Réseau d'Analyse de la Microcirculation Coronaire (COMA-NET)

Selon les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur les syndromes coronariens chroniques, jusqu'à 70 % des patients présentant des symptômes angineux et une ischémie lors de tests non invasifs ne montrent pas de maladie coronarienne significative à la coronarographie (INOCA - Ischémie avec artères coronaires non obstructives). La physiopathologie sous-jacente de cette affection peut inclure des anomalies fonctionnelles ou structurelles de la microcirculation coronaire.

Les lignes directrices susmentionnées de l'ESC recommandent les tests fonctionnels coronariens invasifs comme stratégie diagnostique primaire chez les patients symptomatiques persistants avec INOCA/ANOCA et une qualité de vie altérée, malgré un traitement médical (recommandation de classe I). L'identification de l'endotype spécifique de la dysfonction microvasculaire coronaire (CMD) ou de l'angor vasospastique épicardique est cruciale pour l'introduction d'une pharmacothérapie ciblée optimale. Par conséquent, cette étude aborde une lacune critique dans les preuves. En tant qu'essai de supériorité, il vise à déterminer si la pharmacothérapie guidée par l'endotype est supérieure aux soins standard pour améliorer la qualité de vie et soulager les symptômes sur une période de 3 mois. L'hypothèse principale est que la thérapie guidée par l'endotype entraînera une amélioration plus importante du score du questionnaire de l'angine de Seattle (SAQ) par rapport à la thérapie standard à 3 mois de suivi. COMA.NET (COronary Microcirculation Analysis NETwork) est un essai clinique interventionnel prospectif, randomisé, ouvert, avec un plan en groupes parallèles. L'échantillon éligible pour cette étude comprend des adultes atteints d'un syndrome coronarien chronique, avec une ischémie myocardique prouvée et une maladie coronarienne obstructive exclue, soit par coronarographie invasive, soit par angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) (définie comme l'absence de sténose coronarienne épicardique significative).

La taille de l'échantillon a été calculée en utilisant une approche conservatrice comparant les scores de changement moyen entre les groupes, avec un niveau alpha bilatéral de 0,05 et une puissance statistique de 80 %. Sous ces hypothèses, environ 160 participants évaluables sont nécessaires. Nous avons anticipé un taux d'attrition de 15 % (incluant la perte de suivi et les données de questionnaire incomplètes), donc le recrutement total prévu est d'environ 180 à 190 participants.

Les participants seront randomisés dans un rapport d'allocation 1:1 à l'un des deux bras : le groupe d'intervention ou le groupe témoin. La randomisation sera effectuée suivant une procédure de randomisation simple basée sur des nombres aléatoires générés par ordinateur.

Selon le protocole de l'étude, avant l'admission à l'hôpital, tous les participants seront adéquatement préparés en arrêtant la pharmacothérapie connue pour interférer avec la vasoréactivité (par exemple, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques comme le vérapamil et le diltiazem), conformément aux périodes de sevrage appropriées.

À l'admission, des échantillons de sang et d'urine seront collectés pour l'analyse des biomarqueurs redox et inflammatoires, y compris : les antioxydants non enzymatiques, les antioxydants enzymatiques, la capacité antioxydante totale et l'état oxydatif, les marqueurs de dommages oxydatifs, les cytokines, les chimiokines et les facteurs de croissance, les protéines de motifs moléculaires associés aux dommages (DAMP), les métalloprotéinases matricielles (MMP 1-14) et leurs inhibiteurs tissulaires. Toutes les analyses de biomarqueurs seront réalisées en utilisant des méthodes de laboratoire validées selon les protocoles.

L'évaluation globale de la qualité de vie (QdV) sera réalisée en utilisant le questionnaire de l'angine de Seattle (SAQ), le questionnaire EuroQol 5-Dimension 5-Niveau (EQ-5D-5L), le score du trouble anxieux généralisé-7 (GAD-7), le score de l'enquête de santé en 12 items (SF-12) et la distance du test de marche de 6 minutes (6MWT) au départ et au suivi.

Tous les participants subiront une échocardiographie transthoracique. La vélocité du flux coronarien dans l'artère descendante antérieure gauche (LAD) sera évaluée en utilisant le Doppler pulsé au repos et pendant l'hyperhémie induite par le régalénoson. La réserve de vélocité du flux coronarien (CFVR) sera calculée comme le rapport de la vélocité du flux coronarien hyperémique sur celle au repos.

Ensuite, des diagnostics invasifs seront réalisés dans les deux groupes en deux étapes consécutives :

1. Test vasomoteur coronaire : L'administration intracoronaire en bolus d'acétylcholine à concentrations croissantes pendant la coronarographie sera utilisée pour évaluer la fonction vasomotrice épicardique et microvasculaire.
2. Évaluation de la fonction microcirculatoire : La réserve de flux coronarien (CFR) et l'indice de résistance microvasculaire (IMR) seront évalués en utilisant le système cardiovasculaire Coroventis CoroFlow™, avec une hyperhémie induite par régalénoson intraveineux. Les endotypes de CMD seront définis selon les critères prédéfinis de l'ESC basés sur les mesures coronariennes invasives.

Par la suite, après les examens, les patients rempliront une échelle d'évaluation numérique évaluant l'inconfort associé aux procédures.

Dans le bras d'intervention, le traitement antiangineux sera initié en adhérant aux lignes directrices actuelles de l'ESC et adapté aux endotypes spécifiques de CMD. Le groupe témoin recevra une pharmacothérapie standard selon la pratique clinique actuelle, sans sélection de traitement spécifique à l'endotype.

Les participants initialement assignés au groupe témoin passeront au bras d'intervention au suivi de 3 mois. Après la révision du traitement selon l'endotype diagnostiqué, les deux groupes seront réévalués par téléphone à 6 mois du départ en utilisant les échelles précédemment décrites. Les participants du bras d'intervention recevront un appel téléphonique de suivi un mois après le début de l'intervention pour évaluer l'état clinique, la tolérance aux médicaments et l'observance et, si approprié, pour augmenter les doses des médicaments prescrits.

À 3 mois après l'hospitalisation index, les participants du bras d'intervention subiront une évaluation de suivi ambulatoire incluant le SAQ, l'EQ-5D-5L, le SF-12, le test de marche de 6 minutes et le score GAD-7. Les analyses statistiques seront réalisées selon les principes en intention de traiter (ITT) et par protocole.

Le critère d'évaluation principal est la différence intergroupe dans le changement du score résumé du SAQ à 3 mois.

Les critères d'évaluation secondaires incluent :

• Comparaison des stratégies de traitement
• Évaluation de la précision diagnostique du paramètre CFVR échocardiographique
• Incidence des événements indésirables
• Associations entre biomarqueurs et CMD
• Identification des facteurs de risque pour des endotypes spécifiques de CMD

L'étude a débuté en octobre 2025. Les participants seront recrutés pendant environ 21 mois. La date d'achèvement primaire surviendra lorsque le dernier patient inclus aura été suivi (estimée en octobre 2027). La date d'achèvement globale de l'étude, définie comme l'achèvement de toutes les procédures et du suivi liés à l'étude, est attendue en mars 2028.

Cet essai vise à fournir des données complètes concernant l'épidémiologie, les endotypes physiopathologiques et les biomarqueurs des troubles vasomoteurs coronariens chez les patients avec INOCA. De plus, il évaluera l'utilité clinique des tests diagnostiques invasifs et non invasifs et évaluera l'impact de la pharmacothérapie basée sur l'endotype sur les résultats liés au patient. Les résultats pourraient contribuer à affiner les algorithmes diagnostiques et les stratégies de gestion centrées sur le patient.