Red de Análisis de la Microcirculación Coronaria (COMA-NET)

Según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre síndromes coronarios crónicos, hasta el 70% de los pacientes que presentan síntomas anginosos e isquemia en pruebas no invasivas no muestran enfermedad arterial coronaria significativa en la angiografía coronaria (INOCA - Isquemia con Arterias Coronarias No Obstructivas). La fisiopatología subyacente de esta afección puede incluir anomalías funcionales o estructurales de la microcirculación coronaria.

Las mencionadas directrices de la ESC recomiendan las pruebas funcionales coronarias invasivas como estrategia diagnóstica principal en pacientes con INOCA/ANOCA persistentemente sintomáticos y con calidad de vida deteriorada, a pesar del tratamiento médico (recomendación de Clase I). La identificación del endotipo específico de disfunción microvascular coronaria (CMD) o de la angina vasoespástica epicárdica es crucial para la introducción de una terapia farmacológica óptima y dirigida. Por lo tanto, este estudio aborda una brecha de evidencia crítica. Como ensayo de superioridad, tiene como objetivo determinar si la farmacoterapia guiada por endotipos es superior a la atención estándar en la mejora de la calidad de vida y el alivio de los síntomas durante un período de 3 meses. La hipótesis principal es que la terapia guiada por endotipos resultará en una mayor mejora en la puntuación del Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ) en comparación con la terapia estándar a los 3 meses de seguimiento. COMA.NET (COronary Microcirculation Analysis NETwork) es un ensayo clínico intervencionista, prospectivo, aleatorizado, de etiqueta abierta, con diseño de grupos paralelos. La muestra elegible para este estudio está compuesta por adultos con síndrome coronario crónico, isquemia miocárdica probada y enfermedad coronaria obstructiva excluida, ya sea por angiografía coronaria invasiva o por angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) (definida como sin estenosis coronaria epicárdica significativa).

El tamaño de la muestra se calculó utilizando un enfoque conservador comparando las puntuaciones de cambio medio entre grupos, con un nivel alfa bilateral de 0,05 y un poder estadístico del 80%. Bajo estos supuestos, se requieren aproximadamente 160 participantes evaluables. Anticipamos una tasa de desgaste del 15% (incluyendo pérdidas en el seguimiento y datos incompletos de cuestionarios), por lo que la inscripción total planificada es de aproximadamente 180-190 participantes.

Los participantes serán aleatorizados en una proporción de asignación 1:1 a uno de dos brazos: el grupo de intervención o el grupo de control. La aleatorización se realizará siguiendo un procedimiento de aleatorización simple basado en números aleatorios generados por computadora.

Según el protocolo del estudio, antes del ingreso hospitalario, todos los participantes serán preparados adecuadamente suspendiendo la farmacoterapia conocida por interferir con la vasorreactividad (por ejemplo, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem), de acuerdo con los períodos de lavado apropiados.

Al ingreso, se recogerán muestras de sangre y orina para el análisis de biomarcadores redox e inflamatorios, incluyendo: antioxidantes no enzimáticos, antioxidantes enzimáticos, capacidad antioxidante total y estado oxidativo, marcadores de daño oxidativo, citoquinas, quimioquinas y factores de crecimiento, proteínas de patrones moleculares asociados a daño (DAMP), metaloproteinasas de la matriz (MMP 1-14) y sus inhibidores tisulares. Todos los análisis de biomarcadores se realizarán utilizando métodos de laboratorio validados según los protocolos.

La evaluación general de la calidad de vida (QoL) se realizará utilizando el Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ), el cuestionario EuroQol de 5 dimensiones y 5 niveles (EQ-5D-5L), la puntuación del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (GAD-7), la puntuación de la encuesta de salud de 12 ítems Forma Corta (SF-12) y la distancia de la prueba de caminata de seis minutos (6MWT) al inicio y en el seguimiento.

Todos los participantes se someterán a una ecocardiografía transtorácica. La velocidad del flujo coronario en la arteria descendente anterior izquierda (LAD) se evaluará utilizando Doppler de onda pulsada en reposo y durante la hiperemia inducida por regadenosón. La reserva de velocidad del flujo coronario (CFVR) se calculará como la relación entre la velocidad del flujo coronario hiperémico y la de reposo.

Posteriormente, se realizarán diagnósticos invasivos en ambos grupos en dos etapas consecutivas:

1. Prueba de vasomotricidad coronaria: Se utilizará la administración intracoronaria en bolo de acetilcolina en concentraciones crecientes durante la angiografía coronaria para evaluar la función vasomotora epicárdica y microvascular.
2. Evaluación de la función microcirculatoria: Se evaluarán la reserva de flujo coronario (CFR) y el índice de resistencia microvascular (IMR) utilizando el Sistema Cardiovascular CoroFlow™ de Coroventis, con hiperemia inducida por regadenosón intravenoso. Los endotipos de CMD se definirán según los criterios preespecificados de la ESC basados en mediciones coronarias invasivas.

Posteriormente, tras los exámenes, los pacientes completarán una escala de calificación numérica evaluando la molestia asociada con los procedimientos.

En el brazo de intervención, se iniciará el tratamiento antianginoso adhiriéndose a las directrices actuales de la ESC y adaptado a los endotipos específicos de CMD. El grupo de control recibirá farmacoterapia estándar según la práctica clínica actual, sin selección de tratamiento específica por endotipo.

Los participantes asignados inicialmente al grupo de control cruzarán al brazo de intervención en el seguimiento de 3 meses. Tras la revisión del tratamiento según el endotipo diagnosticado, ambos grupos serán reevaluados por teléfono a los 6 meses desde el inicio utilizando las escalas previamente descritas. Los participantes en el brazo de intervención recibirán una llamada telefónica de seguimiento un mes después del inicio de la intervención para evaluar el estado clínico, la tolerancia a la medicación y la adherencia y, si es apropiado, para aumentar las dosis de los medicamentos prescritos.

A los 3 meses después de la hospitalización índice, los participantes en el brazo de intervención se someterán a una evaluación de seguimiento ambulatoria que incluirá el SAQ, EQ-5D-5L, SF-12, prueba de caminata de 6 minutos y puntuación GAD-7. Los análisis estadísticos se realizarán según los principios de intención de tratar (ITT) y por protocolo.

El criterio de valoración principal es la diferencia entre grupos en el cambio en la Puntuación Resumen del SAQ a los 3 meses.

Los criterios de valoración secundarios incluyen:

• Comparación de las estrategias de tratamiento
• Evaluación de la precisión diagnóstica del parámetro ecocardiográfico CFVR
• Incidencia de eventos adversos
• Asociaciones entre biomarcadores y CMD
• Identificación de factores de riesgo para endotipos específicos de CMD

El estudio comenzó en octubre de 2025. Los participantes serán reclutados durante aproximadamente 21 meses. La fecha de finalización principal ocurrirá en el momento en que se realice el seguimiento del último paciente inscrito (estimado octubre de 2027). La fecha de finalización general del estudio, definida como la finalización de todos los procedimientos relacionados con el estudio y el seguimiento, se espera en marzo de 2028.

Este ensayo está determinado a proporcionar datos integrales sobre la epidemiología, los endotipos fisiopatológicos y los biomarcadores de los trastornos vasomotores coronarios en pacientes con INOCA. Además, evaluará la utilidad clínica de las pruebas diagnósticas invasivas y no invasivas y evaluará el impacto de la farmacoterapia basada en endotipos en los resultados relacionados con el paciente. Los hallazgos pueden contribuir al refinamiento de los algoritmos de diagnóstico y las estrategias de manejo centradas en el paciente.