COronoary Microcirculation Analysis NETwork (COMA-NET)

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по хроническим коронарным синдромам, до 70% пациентов с ангинозными симптомами и ишемией по данным неинвазивных тестов не демонстрируют значимой коронарной болезни при коронарной ангиографии (INOCA – ишемия при необструктивных коронарных артериях). Основная патофизиология этого состояния может включать функциональные или структурные аномалии коронарной микроциркуляции.

Упомянутые рекомендации ESC рекомендуют инвазивное коронарное функциональное тестирование в качестве основной диагностической стратегии у постоянно симптомных пациентов с INOCA/ANOCA и сниженным качеством жизни, несмотря на медикаментозное лечение (рекомендация класса I). Идентификация специфического эндотипа коронарной микрососудистой дисфункции (CMD) или эпикардиальной вазоспастической стенокардии имеет решающее значение для внедрения оптимальной, таргетной фармакологической терапии. Следовательно, данное исследование устраняет критический пробел в доказательной базе. Как исследование превосходства, оно направлено на определение, превосходит ли эндотип-ориентированная фармакотерапия стандартное лечение в улучшении качества жизни и облегчении симптомов в течение 3-месячного периода. Основная гипотеза заключается в том, что эндотип-ориентированная терапия приведет к большему улучшению балла по Сиэтлскому опроснику стенокардии (SAQ) по сравнению со стандартной терапией через 3 месяца наблюдения. COMA.NET (Сеть анализа коронарной микроциркуляции) – это проспективное, рандомизированное, открытое, интервенционное клиническое исследование с параллельным дизайном групп. Подходящая выборка для этого исследования состоит из взрослых с хроническим коронарным синдромом, подтвержденной ишемией миокарда и исключенной обструктивной коронарной болезнью, либо с помощью инвазивной коронарной ангиографии, либо коронарной компьютерно-томографической ангиографии (CCTA) (определяется как отсутствие значимого эпикардиального коронарного стеноза).

Размер выборки был рассчитан с использованием консервативного подхода, сравнивающего средние изменения баллов между группами, с двусторонним уровнем альфа 0,05 и статистической мощностью 80%. В соответствии с этими допущениями требуется примерно 160 оцениваемых участников. Мы прогнозировали показатель отсева 15% (включая потерю для наблюдения и неполные данные анкет), поэтому общее запланированное включение составляет примерно 180–190 участников.

Участники будут рандомизированы в соотношении 1:1 в одну из двух групп: интервенционную группу или контрольную группу. Рандомизация будет проводиться по простой процедуре рандомизации на основе сгенерированных компьютером случайных чисел.

Согласно протоколу исследования, до госпитализации все участники будут надлежащим образом подготовлены путем отмены фармакотерапии, известной своим влиянием на вазореактивность (например, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем), в соответствии с соответствующими периодами вымывания.

При поступлении будут собраны образцы крови и мочи для анализа редокс- и воспалительных биомаркеров, включая: неферментативные антиоксиданты, ферментативные антиоксиданты, общую антиоксидантную способность и окислительный статус, маркеры окислительного повреждения, цитокины, хемокины и факторы роста, белки, ассоциированные с паттернами молекулярного повреждения (DAMP), матриксные металлопротеиназы (MMP 1-14) и их тканевые ингибиторы. Все анализы биомаркеров будут выполнены с использованием валидированных лабораторных методов в соответствии с протоколами.

Общая оценка качества жизни (QoL) будет проводиться с использованием Сиэтлского опросника стенокардии (SAQ), опросника EuroQol 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L), шкалы генерализованного тревожного расстройства-7 (GAD-7), опросника краткой формы оценки здоровья из 12 пунктов (SF-12) и дистанции теста шестиминутной ходьбы (6MWT) на исходном уровне и при последующем наблюдении.

Все участники пройдут трансторакальную эхокардиографию. Скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии (LAD) будет оцениваться с помощью импульсно-волновой допплерографии в покое и во время гиперемии, вызванной регаденозоном. Резерв скорости коронарного кровотока (CFVR) будет рассчитан как отношение гиперемической скорости коронарного кровотока к скорости в покое.

Впоследствии инвазивная диагностика будет проведена в обеих группах в два последовательных этапа:

1. Коронарное вазомоторное тестирование: Внутрикоронарное болюсное введение ацетилхолина в возрастающих концентрациях во время коронарной ангиографии будет использоваться для оценки эпикардиальной и микрососудистой вазомоторной функции.
2. Оценка функции микроциркуляции: Коронарный резерв кровотока (CFR) и индекс микрососудистого сопротивления (IMR) будут оценены с использованием системы Coroventis CoroFlow™ Cardiovascular System, с гиперемией, вызванной внутривенным регаденозоном. Эндотипы CMD будут определены в соответствии с предварительно установленными критериями ESC на основе инвазивных коронарных измерений.

После этого, по завершении обследований, пациенты заполнят числовую рейтинговую шкалу, оценивающую дискомфорт, связанный с процедурами.

В интервенционной группе антиангинальное лечение будет начато в соответствии с текущими рекомендациями ESC и адаптировано к специфическим эндотипам CMD. Контрольная группа получит стандартную фармакотерапию в соответствии с текущей клинической практикой, без выбора лечения, специфичного для эндотипа.

Участники, изначально назначенные в контрольную группу, перейдут в интервенционную группу на 3-месячном визите последующего наблюдения. После пересмотра лечения в соответствии с диагностированным эндотипом обе группы будут повторно оценены по телефону через 6 месяцев от исходного уровня с использованием ранее описанных шкал. Участники интервенционной группы получат телефонный звонок для последующего наблюдения через месяц после начала интервенции для оценки клинического статуса, переносимости лекарств и приверженности лечению, а также, при необходимости, для повышения доз назначенных препаратов.

Через 3 месяца после индекса госпитализации участники интервенционной группы пройдут амбулаторную оценку последующего наблюдения, включающую SAQ, EQ-5D-5L, SF-12, тест шестиминутной ходьбы и балл GAD-7. Статистические анализы будут выполнены в соответствии с принципами анализа по намерению лечить (ITT) и по протоколу.

Первичной конечной точкой является межгрупповая разница в изменении суммарного балла SAQ через 3 месяца.

Вторичные конечные точки включают:

• Сравнение стратегий лечения
• Оценку диагностической точности эхокардиографического параметра CFVR
• Частоту нежелательных явлений
• Связи между биомаркерами и CMD
• Идентификацию факторов риска для специфических эндотипов CMD

Исследование началось в октябре 2025 года. Набор участников будет проводиться примерно 21 месяц. Дата первичного завершения наступит в момент, когда будет проведено наблюдение за последним включенным пациентом (предположительно октябрь 2027 года). Общая дата завершения исследования, определяемая как завершение всех процедур, связанных с исследованием, и наблюдения, ожидается в марте 2028 года.

Это исследование призвано предоставить всесторонние данные относительно эпидемиологии, патофизиологических эндотипов и биомаркеров коронарных вазомоторных нарушений у пациентов с INOCA. Кроме того, оно оценит клиническую полезность инвазивных и неинвазивных диагностических тестов и оценит влияние эндотип-ориентированной фармакотерапии на результаты, важные для пациента. Полученные результаты могут способствовать совершенствованию диагностических алгоритмов и стратегий ведения, ориентированных на пациента.