Évaluation comparative de la cinématique de l'instrumentation endodontique et de la cryothérapie sur la douleur post-endodontique et la guérison périapicale

II. INTRODUCTION :

La douleur post-endodontique (PEP) est un phénomène courant après les interventions endodontiques, affectant un nombre significatif de patients. L'intensité et la durée de la douleur peuvent varier considérablement, allant d'un inconfort léger à une douleur sévère et invalidante. Les facteurs contribuant à la douleur post-endodontique (PEP) incluent la complexité de la procédure, l'état pulpaire et périapical préopératoire, ainsi que les caractéristiques individuelles du patient. Une prise en charge appropriée de la douleur post-endodontique (PEP) est cruciale pour le confort du patient et le succès global du traitement. Les cliniciens utilisent généralement une combinaison d'approches pharmacologiques et non pharmacologiques pour aborder ce problème. Celles-ci peuvent inclure l'utilisation d'analgésiques, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les opioïdes, ainsi que l'éducation du patient sur les mesures d'auto-soins. De plus, les avancées récentes dans les techniques et matériaux endodontiques ont montré des résultats prometteurs dans la réduction de la PEP, soulignant l'importance d'une recherche et d'une amélioration continues dans ce domaine.

Les facteurs courants influençant la survenue de la PEP incluent l'instrumentation insuffisante, l'extrusion de l'irrigant, l'extrusion du pansement intracanalaire entre les rendez-vous, l'hyperocclusion, les canaux manqués, la présence de douleur préopératoire, la présence de pathologie périapicale, l'extrusion de débris apicaux, et la perméabilité apicale pendant la préparation du canal radiculaire. Une petite extrusion involontaire de débris et d'irrigants dans les tissus périapicaux est une complication fréquente pendant les procédures de nettoyage et de mise en forme, tant avec les techniques d'instrumentation rotative manuelle en acier inoxydable qu'en nickel-titane. Cependant, certaines découvertes in vitro récentes ont montré que les techniques d'instrumentation réciproque semblent augmenter significativement la quantité de débris extrudés au-delà de l'apex et, par conséquent, le risque de PEP et d'inflammation. Sur la base de ces prémisses, l'objectif de la présente étude est d'évaluer et de comparer l'incidence et l'intensité de la PEP en utilisant deux techniques d'instrumentation en nickel-titane différentes : une technique rotative crown down et une technique réciproque à un seul fichier.

La cryothérapie vise à réduire la température des tissus en appliquant du froid et en extrayant de la chaleur à des fins thérapeutiques pour gérer la PEP, le gonflement et l'œdème. La réaction initiale au froid est une diminution du flux sanguin due à la vasoconstriction qui restreint les substances pro-inflammatoires. L'abaissement de la température tissulaire provoque une neuropraxie induite par le froid et diminue l'activité neuronale des fibres nociceptives par désactivation. Le refroidissement du tissu cible ralentit également le métabolisme cellulaire et empêche l'augmentation du stress oxydatif dû à la lésion. L'effet analgésique résultant est obtenu par une combinaison de réduction des médiateurs chimiques de la douleur et de ralentissement des signaux de douleur neuronaux.

La cryothérapie a été introduite en endodontie avec l'étude in vitro de Vera et al., qui a montré qu'une diminution de la température de la surface externe de la racine est atteinte et maintenue pendant 4 min après la cryothérapie. La délivrance de sérum physiologique froid par une méthode d'irrigation à pression négative pendant 5 min comme irrigant final est appelée cryothérapie intracanalaire et a été associée à une réduction de la PEP et de la prise d'analgésiques, en particulier dans les dents avec pulpes nécrosées et parodontite apicale symptomatique. La cryothérapie intracanalaire est apparue comme une technique de contrôle de la douleur simple, économique et non toxique qui vise à éliminer les effets secondaires du paracétamol et des AINS en réduisant leur consommation après le traitement du canal radiculaire. Cette technique peut être facilement intégrée dans la routine de traitement endodontique et représente une alternative pour le contrôle de la PEP, en particulier chez les patients avec des allergies médicamenteuses, les patients gériatriques ou les femmes enceintes qui évitent l'utilisation d'antidouleurs.

III. BUT :

Comparer la douleur post-endodontique (PEP) et la guérison périapicale après la préparation chimio-mécanique avec deux cinématiques d'instrumentation différentes ainsi que la cryothérapie dans les dents avec nécrose pulpaire et parodontite apicale asymptomatique.

IV. OBJECTIFS :

IVa. Objectif principal :

Comparer la douleur post-endodontique après instrumentation avec un système d'instrumentation cinématique rotatif vs réciproque à différentes températures d'irrigant en utilisant l'échelle NRS-11.

IVb. Objectif secondaire :

Évaluer la guérison périapicale après le traitement endodontique avec ou sans utilisation adjuvante de cryothérapie, évaluée avec l'indice de guérison périapicale.

V. HYPOTHÈSE NULLE L'hypothèse nulle (H0) est qu'il n'y a pas de différence entre les systèmes de fichiers rotatifs et réciproques avec ou sans cryothérapie intracanalaire dans la douleur post-endodontique et la guérison périapicale dans les dents avec parodontite apicale asymptomatique (PAA).

VI. LACUNES DANS LA LITTÉRATURE La littérature manque d'études concernant l'effet des différentes cinématiques d'instrumentation (mouvements rotatifs et réciproques) et de la cryothérapie sur la guérison périapicale. De plus, les résultats des études précédentes sur l'effet des différentes cinématiques d'instrumentation (mouvements rotatifs et réciproques) sur la PEP étaient contradictoires.

VII. MATÉRIELS ET MÉTHODES Conception de l'étude Il s'agira d'un essai clinique prospectif, randomisé en blocs, en double aveugle et en groupes parallèles. L'étude obtiendra l'approbation éthique du Comité d'Éthique Institutionnel, et le protocole sera enregistré dans le Registre des Essais Cliniques de l'Inde, garantissant le respect des normes éthiques et la transparence des procédures de recherche. Toutes les procédures seront suivies conformément à la Déclaration d'Helsinki de l'Association Médicale Mondiale. Une fiche d'information patient et un formulaire de consentement seront distribués à tous les participants.

Cadre de l'étude AIIMS Nagpur est une institution médicale de premier plan en Inde, connue pour ses soins médicaux avancés, sa recherche et son éducation. Il est situé à MIHAN, Nagpur, Maharashtra. Il est facilement accessible via les principales liaisons de transport, ce qui facilite la participation aux visites de suivi pour les participants. Le service de dentisterie ambulatoire (OPD) d'AIIMS Nagpur dessert un grand nombre de patients quotidiennement, offrant de nombreuses opportunités de recrutement pour les participants à l'étude. Il est équipé de fauteuils dentaires modernes, d'outils de diagnostic avancés (tels que la radiographie numérique) et d'installations de traitement. Un système robuste de dossiers médicaux électroniques (DME) assure une collecte et une gestion précises des données, facilitant le suivi longitudinal des patients. Le coût des traitements disponibles à AIIMS est abordable et minimal par rapport aux autres hôpitaux et cliniques privées.

Cadre clinique Les salles de traitement sont équipées de fauteuils dentaires et des instruments nécessaires pour réaliser le traitement endodontique en utilisant des systèmes de fichiers rotatifs et réciproques. Les installations de stérilisation assurent des conditions aseptiques pour toutes les procédures. Les installations de radiographie numérique disponibles dans le département pour l'évaluation pré- et post-traitement sont d'une grande aide pour évaluer les résultats du traitement.

Évaluation de base Chaque participant subira un examen clinique et une évaluation radiographique pour confirmer la présence de nécrose dentaire avec PAA.

Taille de l'échantillon En considérant la valeur moyenne post-instrumentation, dans le groupe rotatif comme 1,29 (écart-type de 1,06) et le groupe réciproque 0,57 (écart-type de 0,68), une puissance de 80 % et une valeur α de 0,05, la taille d'échantillon estimée est de 26 par groupe (total de 52). En considérant un taux d'abandon de 15 %, la taille d'échantillon requise par groupe est de 30.

Critères d'inclusion

1. Participants en bonne santé systémique (ASA (Société Américaine des Anesthésistes)-I,II) (22) âgés de 18 à 60 ans avec un diagnostic de nécrose pulpaire et PAA dans les dents antérieures inférieures et prémolaires unirradiculées. La dent sera diagnostiquée comme PAA si elle ne présente aucun symptôme clinique (pas de douleur à la percussion ou à la palpation).
2. Preuve radiographique de pathologie périapicale avec un score PAI entre 2 et 5. Critères d'exclusion

Les patients présentant les caractéristiques cliniques et radiographiques suivantes seront exclus de l'étude :

Caractéristiques cliniques :

1. Dents avec antécédent de traitement du canal radiculaire.
2. Dents nécessitant une réhabilitation prothétique sévère.
3. Femmes enceintes ou allaitantes.
4. Dents compromises parodontiquement.
5. Consommation d'analgésiques pendant au moins 12 h avant la visite.

Caractéristiques radiographiques :

1. Apex immature/ouvert
2. Foramen apical non perméable
3. Résorption radiculaire
4. Résorption externe
5. Canaux pulpaires calcifiés.

Protocole de traitement :

Méthode de génération de séquence aléatoire Les patients inscrits et consentants seront assignés au hasard à l'un des quatre groupes d'étude en fonction de la cinématique d'instrumentation et du traitement avec/sans cryothérapie. La séquence d'allocation aléatoire sera générée en utilisant des nombres aléatoires générés par ordinateur (http://www.random.org/). Cette méthode assure une allocation impartiale des participants à ces groupes.

Dissimulation de l'allocation La séquence d'allocation sera dissimulée en utilisant des enveloppes opaques scellées. Ces enveloppes seront préparées par un tiers indépendant non impliqué dans le recrutement, le traitement ou l'évaluation des participants. Chaque enveloppe contiendra un code unique correspondant à la séquence de randomisation. Les méthodes pour les quatre traitements seront étiquetées avec des identifiants de code et seul le tiers indépendant qui a préparé les matériaux saura quel code correspond à quel traitement.

Aveuglement Les participants seront aveuglés quant au système d'instrumentation ainsi qu'à la température de l'irrigant. De plus, les évaluateurs des résultats qui évaluent les résultats cliniques et radiographiques seront également aveuglés quant à l'allocation du traitement. Toute instance de désaveuglement accidentel sera documentée, y compris les circonstances et tout impact potentiel sur les résultats de l'étude.

Inscription des participants :

L'étudiant post-universitaire sera responsable de l'inscription des participants. Après avoir obtenu le consentement et vérifié l'éligibilité, l'étudiant attribuera un numéro séquentiel au participant et récupérera l'enveloppe correspondante. L'enveloppe sera ensuite ouverte pour révéler l'allocation.

Gestion de l'attrition L'attrition sera gérée par une analyse en intention de traiter. Tous les participants qui sont randomisés seront inclus dans l'analyse, et les raisons de l'abandon ou de la perte de suivi seront documentées et rapportées.

Financement Cette étude est une thèse de post-universitaire, aucun financement ne sera fourni, et toutes les dépenses seront supportées par l'étudiant post-universitaire.

Consentement éclairé Tous les participants ont reçu une fiche d'information patient dans une langue locale et informelle. Une fois que tous les participants ont décidé de participer à l'essai, un consentement éclairé écrit a été obtenu.

Groupes

Tous les participants (n=60) ont été catégorisés aléatoirement en quatre groupes comme suit :

Groupe 1 (n=15) : Préparation biomécanique des canaux radiculaires avec un système de fichiers rotatif ainsi que l'utilisation adjuvante de cryothérapie. Groupe 2 (n=15) : Préparation biomécanique des canaux radiculaires avec un système rotatif sans l'utilisation de cryothérapie. Groupe 3 (n=15) : Préparation biomécanique des canaux radiculaires avec un système de fichiers réciproque ainsi que l'utilisation adjuvante de cryothérapie.

Groupe 4 (n=15) : Préparation biomécanique des canaux radiculaires avec un système de fichiers réciproque sans l'utilisation de cryothérapie.

Mesures de résultat :

Résultat principal : Échelle NRS-11, les patients s'auto-évalueront en utilisant l'échelle fournie basée sur l'échelle NRS-11 (Échelle d'Évaluation Numérique) pour la PEP à 24 h, 48 h, 72 h et 7 jours à leur domicile. Tous les participants seront instruits de consommer des analgésiques (TAB.IBUPROFEN 400 mg) en cas de douleur sévère et de le noter dans un tableau fourni.

Résultat secondaire : Indice Périapical (PAI) La guérison périapicale sera évaluée en utilisant l'Indice Périapical (PAI). Les dents seront classées comme

1. Guéries (scores 1 ou 2) ;
2. En cours de guérison (score réduit par rapport à la ligne de base, mais supérieur à 2) ; ou
3. Non guéries (dents qui présentaient le même score PAI ou pire que celui observé à la ligne de base).

L'évaluation clinique et radiographique sera effectuée après un intervalle de 6 mois postopératoire en utilisant des radiographies périapicales intra-orales et évaluées selon l'index et les critères mentionnés ci-dessus.

Évaluation de la douleur préopératoire Les patients seront invités à enregistrer la douleur préopératoire sur l'Échelle d'Évaluation Numérique-11 conformément aux critères standard mentionnés ci-dessous.

0 Aucune douleur 1-3 Douleur légère 4-6 Douleur modérée 7-10 Douleur sévère 10- Douleur la plus intense possible

Évaluation de la pathologie périapicale préopératoire

Elle sera évaluée en utilisant l'Indice Périapical (PAI) qui suit :

PAI 1 - Structure osseuse périapicale normale PAI 2 - Petits changements dans la structure osseuse sans déminéralisation PAI 3 - Changements dans la structure osseuse avec une certaine perte minérale diffuse PAI 4 - Parodontite apicale avec une zone radiolucide bien définie PAI 5 - Parodontite apicale sévère avec des caractéristiques d'exacerbation Administration de l'anesthésie locale Les participants seront instruits de rincer leur cavité buccale avec une solution de gluconate de chlorhexidine à 0,2 %. La dent sera anesthésiée en utilisant un bloc du nerf alvéolaire inférieur par anesthésie locale de 1,8 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 2 % avec 1:100 000 d'épinéphrine. L'épinéphrine est ajoutée à la lidocaïne pour minimiser l'hémorragie, l'absorption systémique de la lidocaïne et augmenter la durée de l'anesthésie. Tous les signes et symptômes subjectifs (par exemple - engourdissement de la lèvre) d'une administration réussie du bloc IAN ont été vérifiés après 15 minutes.

Étapes cliniques Après l'isolation par digue, le champ opératoire et la dent seront désinfectés en utilisant de l'hypochlorite de sodium à 5 % avant l'excavation des caries. L'ouverture d'accès suivie de la préparation biomécanique sera effectuée en utilisant soit un système d'instrumentation rotatif (TruNatomy 36/.03) soit réciproque (R-Motion 40/.04) comme décidé par la randomisation suivant les instructions du fabricant. L'utilisation finale de sérum physiologique froid pour la cryothérapie après la préparation du canal radiculaire sera effectuée comme décidé par la randomisation de l'allocation du traitement. Les canaux seront séchés, remplis avec un médicament intracanalaire (Hydroxyde de Calcium) et les cavités d'accès seront scellées avec du ciment de restauration.

Le patient sera rappelé après une semaine pour la réalisation de l'obturation en utilisant une technique à cône unique et un scellant de canal radiculaire à base de résine. Les cavités d'accès seront restaurées avec un noyau en résine composite et une couronne PFM.

Évaluation de la douleur postopératoire :

Les patients seront invités à enregistrer la sévérité de la douleur post-endodontique à 12 h, 24 h, 48 h, 72 h et 7 jours sur l'échelle NRS-11.

Évaluation de la guérison périapicale La guérison périapicale sera évaluée en utilisant l'Indice Périapical (PAI). Les dents seront classées comme guéries (scores 1 ou 2) ; en cours de guérison (score réduit par rapport à la ligne de base, mais supérieur à 2) ; ou non guéries (dents qui présentaient le même score PAI ou pire que celui observé à la ligne de base).

L'évaluation clinique et radiographique sera effectuée après un intervalle de 6 mois postopératoire en utilisant des radiographies périapicales intra-orales et évaluées selon l'index et les critères mentionnés ci-dessus.