Avaliação Comparativa da Cinemática da Instrumentação Endodôntica e da Crioterapia na Dor Pós-Endodôntica e na Cura Periapical

II. INTRODUÇÃO:

A dor pós-endodôntica (DPE) é uma ocorrência comum após procedimentos endodônticos, afetando um número significativo de pacientes. A intensidade e duração da dor podem variar amplamente, desde um desconforto leve até uma dor severa e debilitante. Os fatores que contribuem para a dor pós-endodôntica (DPE) incluem a complexidade do procedimento, o estado pulpar e periapical pré-operatório, e as características individuais do paciente. A gestão adequada da dor pós-endodôntica (DPE) é crucial para o conforto do paciente e o sucesso geral do tratamento. Os clínicos normalmente empregam uma combinação de abordagens farmacológicas e não farmacológicas para abordar esta questão. Estas podem incluir o uso de analgésicos, como fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou opioides, bem como a educação do paciente sobre medidas de autocuidado. Além disso, avanços recentes em técnicas e materiais endodônticos têm mostrado promessa na redução da DPE, enfatizando a importância da investigação contínua e da melhoria neste campo.

Os fatores comuns que influenciam a ocorrência de DPE incluem instrumentação insuficiente, extrusão de irrigante, extrusão do curativo intracanal entre consultas, hiperoclusão, canais não tratados, presença de dor pré-operatória, presença de patologia periapical, extrusão de detritos apicais e patência apical durante a preparação do canal radicular. Uma pequena extrusão inadvertida de detritos e irrigantes nos tecidos periapicais é uma complicação frequente durante os procedimentos de limpeza e modelagem, tanto com técnicas de instrumentação manual em aço inoxidável como com técnicas rotatórias em níquel-titânio. No entanto, alguns achados recentes in vitro mostraram que as técnicas de instrumentação recíproca parecem aumentar significativamente a quantidade de detritos extrudidos para além do ápice e, consequentemente, o risco de DPE e inflamação. Com base nestas premissas, o objetivo do presente estudo é avaliar e comparar a incidência e intensidade da DPE utilizando duas técnicas diferentes de instrumentação em níquel-titânio: uma técnica rotatória crown down e uma técnica recíproca de lima única.

A crioterapia visa reduzir a temperatura dos tecidos através da aplicação de frio e extração de calor com fins terapêuticos para gerir DPE, inchaço e edema. A reação inicial ao frio é uma diminuição do fluxo sanguíneo devido à vasoconstrição que restringe as substâncias pró-inflamatórias. A redução da temperatura dos tecidos causa neuropraxia induzida pelo frio e diminui a atividade neural das fibras nociceptivas através da desativação. O arrefecimento do tecido alvo também desacelera o metabolismo celular e impede o aumento do stress oxidativo devido à lesão. O efeito analgésico resultante é alcançado por uma combinação de mediadores químicos da dor reduzidos e sinais neurais de dor desacelerados.

A crioterapia foi introduzida na endodontia com o estudo in vitro de Vera et al., que mostrou uma diminuição da temperatura da superfície externa da raiz é alcançada e mantida durante 4 minutos após crioterapia. A administração de solução salina fria por um método de irrigação por pressão negativa durante 5 minutos como irrigante final é denominada crioterapia intracanal e tem sido associada à redução da DPE e da ingestão de analgésicos, particularmente em dentes com polpas necróticas e periodontite apical sintomática. A crioterapia intracanal surgiu como uma técnica de controlo da dor simples, económica e não tóxica que visa eliminar os efeitos secundários do paracetamol e dos AINEs através da redução da sua ingestão após o tratamento do canal radicular. Esta técnica pode ser facilmente integrada na rotina do tratamento endodôntico e representa uma alternativa para o controlo da DPE, especialmente em pacientes com alergias medicamentosas, pacientes geriátricos ou mulheres grávidas que evitam o uso de analgésicos.

III. OBJETIVO:

Comparar a dor pós-endodôntica (DPE) e a cicatrização periapical após a preparação químico-mecânica com duas cinemáticas de instrumentação diferentes juntamente com crioterapia em dentes com necrose pulpar e periodontite apical assintomática

IV. OBJETIVOS:

IVa. Objetivo Primário:

Comparar a dor pós-endodôntica após instrumentação com um sistema de instrumentação cinemática rotatório vs recíproco a diferentes temperaturas de irrigante utilizando a escala NRS-11.

IVb. Objetivo Secundário:

Avaliar a cicatrização periapical após tratamento endodôntico com ou sem uso adjuvante de crioterapia avaliada com o índice de cicatrização periapical

V. HIPÓTESE NULA A hipótese nula (H0) é que não há diferença entre os sistemas de lima rotatórios e recíprocos com ou sem crioterapia intracanal na dor pós-endodôntica e cicatrização periapical em dentes com periodontite apical assintomática (PAA).

VI. LACUNAS NA LITERATURA A literatura carece de estudos sobre o efeito de diferentes cinemáticas de instrumentação (movimentos rotatórios e recíprocos) e crioterapia na cicatrização periapical. Além disso, os resultados de estudos anteriores sobre o efeito de diferentes cinemáticas de instrumentação (movimentos rotatórios e recíprocos) na DPE foram contraditórios.

VII. MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do estudo Este será um ensaio clínico prospetivo, randomizado por blocos, duplamente cego e de grupos paralelos. O estudo obterá aprovação ética do Comité de Ética Institucional, e o protocolo será registado no Registo de Ensaios Clínicos da Índia, garantindo a adesão a padrões éticos e transparência nos procedimentos de investigação. Todos os procedimentos serão seguidos em conformidade com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial. Uma folha de informação ao paciente e um formulário de consentimento serão distribuídos a todos os participantes.

Cenário do estudo O AIIMS Nagpur é uma instituição médica de primeira linha na Índia, conhecida pelos seus cuidados médicos avançados, investigação e educação. Está localizado em MIHAN, Nagpur, Maharashtra. É facilmente acessível através das principais ligações de transporte, tornando conveniente para os participantes comparecerem às visitas de seguimento. O Ambulatório de Odontologia do AIIMS Nagpur atende um grande número de pacientes diariamente, proporcionando amplas oportunidades de recrutamento para os participantes do estudo. Está equipado com cadeiras dentárias modernas, ferramentas de diagnóstico avançadas (como radiografia digital) e instalações de tratamento. Um sistema robusto de registos médicos eletrónicos (RME) garante a recolha e gestão precisas de dados, facilitando o seguimento longitudinal dos pacientes. O custo dos tratamentos disponíveis no AIIMS é acessível e mínimo quando comparado com outros hospitais e clínicas privadas.

Cenário clínico As salas de tratamento estão equipadas com cadeiras dentárias e instrumentos necessários para realizar tratamento endodôntico utilizando sistemas de lima rotatórios e recíprocos. As Instalações de Esterilização garantem condições assépticas para todos os procedimentos. As instalações radiográficas digitais disponíveis no departamento para avaliação pré e pós-tratamento são de grande ajuda para avaliar os resultados do tratamento.

Avaliação basal Cada participante será submetido a um exame clínico e avaliação radiográfica para confirmar a presença de necrose dentária com PAA.

Tamanho da amostra Considerando o valor médio pós-instrumentação, no grupo rotatório como 1.29 (DP de 1.06) e grupo recíproco 0.57 (DP de 0.68), poder de 80% e valor α de 0.05, o tamanho de amostra estimado é de 26 por grupo (total de 52). Considerando uma taxa de desistência de 15%, o tamanho de amostra necessário por grupo é de 30.

Critérios de inclusão

1. Participantes sistemicamente saudáveis (ASA (Sociedade Americana de Anestesiologistas)-I,II) (22) entre 18 - 60 anos de idade com diagnóstico de necrose pulpar e PAA em dentes anteriores inferiores de raiz única e pré-molares. O dente será diagnosticado como PAA se não apresentar sintomas clínicos (sem dor à percussão ou palpação).
2. Evidência radiográfica de patologia periapical com pontuação PAI entre 2 - 5. Critérios de exclusão

Os pacientes com as seguintes características clínicas e radiográficas serão excluídos do estudo:

Características clínicas:

1. Dentes com histórico prévio de tratamento do canal radicular.
2. Dentes que requerem reabilitação protética severa.
3. Mães grávidas ou a amamentar.
4. Dentes comprometidos periodontalmente.
5. Consumo de analgésicos pelo menos 12 horas antes da consulta.

Características radiográficas:

1. Ápice imaturo/aberto
2. Forame apical não patente
3. Reabsorção radicular
4. Reabsorção externa
5. Canais pulpares calcificados.

Protocolo de tratamento:

Método de Geração de Sequência Aleatória Os pacientes inscritos e que consintam serão aleatoriamente atribuídos a um dos quatro grupos de estudo com base na cinemática de instrumentação e tratamento com/sem crioterapia. A sequência de alocação aleatória será gerada utilizando números aleatórios gerados por computador (http://www.random.org/). Este método garante uma alocação imparcial dos participantes a estes grupos.

Ocultamento da alocação A sequência de alocação será ocultada utilizando envelopes opacos selados. Estes envelopes serão preparados por uma terceira parte independente não envolvida no recrutamento, tratamento ou avaliação dos participantes. Cada envelope conterá um código único correspondente à sequência de randomização. Os métodos para todos os quatro tratamentos serão etiquetados com identificadores de código e apenas a parte independente que preparou os materiais saberá qual código corresponde a qual tratamento.

Cegamento Os participantes serão cegados quanto ao sistema de instrumentação, bem como à temperatura do irrigante. Além disso, os avaliadores de resultados que avaliam os resultados clínicos e radiográficos também serão cegados quanto à alocação do tratamento. Quaisquer casos de desmascaramento acidental serão documentados, incluindo as circunstâncias e qualquer potencial impacto nos resultados do estudo.

Inscrição dos participantes:

O estudante de pós-graduação será responsável pela inscrição dos participantes. Após obter o consentimento e verificar a elegibilidade, o estudante atribuirá um número sequencial ao participante e recuperará o envelope correspondente. O envelope será então aberto para revelar a alocação.

Gestão da Atrição A atrição será tratada por análise por intenção de tratar. Todos os participantes que forem randomizados serão incluídos na análise, e as razões para desistência ou perda de seguimento serão documentadas e relatadas.

Financiamento Este estudo é uma tese de pós-graduação, nenhum financiamento será fornecido, e todas as despesas serão suportadas pelo estudante de pós-graduação.

Consentimento informado Todos os participantes receberam uma folha de informação ao paciente numa linguagem local e informal. Uma vez que todos os participantes decidiram participar no ensaio, foi obtido consentimento informado por escrito.

Grupos

Todos os participantes (n=60) foram aleatoriamente categorizados em quatro grupos da seguinte forma:

Grupo 1 (n=15): Preparação biomecânica dos canais radiculares com sistema de lima rotatório juntamente com o uso adjuvante de crioterapia Grupo 2 (n=15): Preparação biomecânica dos canais radiculares com sistema rotatório sem o uso de crioterapia Grupo 3 (n=15): Preparação biomecânica dos canais radiculares com sistema de lima recíproco juntamente com o uso adjuvante de crioterapia.

Grupo 4 (n=15): Preparação biomecânica dos canais radiculares com sistema de lima recíproco sem o uso de crioterapia.

Medidas de resultado:

Resultado Primário: Escala NRS-11, Os pacientes autoavaliar-se-ão utilizando a escala fornecida com base na NRS 11 (Escala de Avaliação Numérica) para DPE às 24h, 48h, 72h e 7 dias nas suas residências. Todos os participantes serão instruídos a consumir analgésicos (COMP. IBUPROFENO 400 mg) em caso de dor severa e anotar num gráfico fornecido.

Resultado Secundário: Índice Periapical (PAI) A cicatrização periapical será avaliada utilizando o Índice Periapical (PAI). Os dentes serão classificados como

1. Cicatrizados (pontuações 1 ou 2);
2. Em cicatrização (pontuação reduzida comparada à basal, mas superior a 2); ou
3. Não cicatrizados (dentes que apresentaram a mesma ou pior pontuação PAI do que a observada na basal).

A avaliação clínica e radiográfica será feita após um intervalo de 6 meses pós-operatórios utilizando radiografias periapicais intraorais e avaliadas de acordo com o índice e critérios acima mencionados.

Avaliação da Dor Pré-operatória Será pedido aos pacientes que registem a dor pré-operatória na Escala de Avaliação Numérica-11 de acordo com os critérios padrão abaixo mencionados.

0 Sem Dor 1-3 Dor Leve 4-6 Dor Moderada 7-10 Dor Severa 10- Pior Dor Possível

Avaliação da Patologia Periapical Pré-operatória

Será avaliada utilizando o Índice Periapical (PAI) que segue como:

PAI 1 - Estrutura óssea periapical normal PAI 2 - Pequenas alterações na estrutura óssea sem desmineralização PAI 3 - Alterações na estrutura óssea com alguma perda mineral difusa PAI 4 - Periodontite apical com área radiolúcida bem definida PAI 5 - Periodontite apical severa com características exacerbantes Administração de Anestesia Local Os participantes serão instruídos a fazer bochechos na sua cavidade oral com solução de gluconato de clorexidina a 0,2%. O dente será anestesiado utilizando um bloqueio do nervo alveolar inferior por anestesia local de 1,8 mL de Cloridrato de Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100 000. A epinefrina é adicionada à lidocaína para minimizar a hemorragia, absorção sistémica da lidocaína e aumentar a duração da anestesia. Todos os sinais e sintomas subjetivos (ex. - dormência do lábio) de administração bem-sucedida do BNAI foram verificados após 15 minutos.

Passos Clínicos Após isolamento com dique de borracha, o campo operatório e o dente serão desinfetados usando hipoclorito de sódio a 5% antes da escavação da cárie. Abertura de acesso seguida de preparação biomecânica será realizada utilizando sistema de instrumentação rotatório (TruNatomy 36/.03) ou recíproco (R-Motion 40/.04) conforme decidido através de randomização seguindo as instruções do fabricante. O uso final de solução salina fria para crioterapia após a preparação do canal radicular será realizado conforme decidido pela randomização da alocação do tratamento. Os canais serão secos, preenchidos com medicamento intracanal (Hidróxido de Cálcio) e as cavidades de acesso serão seladas com cimento restaurador.

O paciente será chamado após uma semana para completar a obturação utilizando uma técnica de cone único e selador de canal radicular à base de resina. As cavidades de acesso serão restauradas com núcleo de resina composta e coroa PFM.

Avaliação da Dor Pós-operatória:

Será pedido aos pacientes que registem a severidade da dor pós-endodôntica às 12h, 24h, 48h, 72h e 7 dias na escala NRS-11.

Avaliação da cicatrização periapical A cicatrização periapical será avaliada utilizando o Índice Periapical (PAI). Os dentes serão classificados como cicatrizados (pontuações 1 ou 2); em cicatrização (pontuação reduzida comparada à basal, mas superior a 2); ou não cicatrizados (dentes que apresentaram a mesma ou pior pontuação PAI do que a observada na basal).

A avaliação clínica e radiográfica será feita após um intervalo de 6 meses pós-operatórios utilizando radiografias periapicais intraorais e avaliadas de acordo com o índice e critérios acima mencionados.