Evaluación Comparativa de la Cinemática de la Instrumentación Endodóntica y la Crioterapia sobre el Dolor Postendodóntico y la Curación Periapical

II. INTRODUCCIÓN:

El dolor postendodóntico (PEP) es una ocurrencia común después de los procedimientos endodónticos, afectando a un número significativo de pacientes. La intensidad y duración del dolor pueden variar ampliamente, desde una molestia leve hasta un dolor severo e incapacitante. Los factores que contribuyen al dolor postendodóntico (PEP) incluyen la complejidad del procedimiento, el estado pulpar y periapical preoperatorio, y las características individuales del paciente. El manejo adecuado del dolor postendodóntico (PEP) es crucial para la comodidad del paciente y el éxito general del tratamiento. Los clínicos típicamente emplean una combinación de enfoques farmacológicos y no farmacológicos para abordar este problema. Estos pueden incluir el uso de analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) u opioides, así como la educación del paciente sobre medidas de autocuidado. Además, los avances recientes en técnicas y materiales endodónticos han mostrado promesa en la reducción del PEP, enfatizando la importancia de la investigación continua y la mejora en este campo.

Los factores comunes que influyen en la ocurrencia del PEP incluyen instrumentación insuficiente, extrusión de irrigante, extrusión del apósito intracanal entre citas, hiperoclusión, conductos no detectados, presencia de dolor preoperatorio, presencia de patología periapical, extrusión de detritus apical y permeabilidad apical durante la preparación del conducto radicular. Una pequeña extrusión inadvertida de detritus e irrigantes en los tejidos periapicales es una complicación frecuente durante los procedimientos de limpieza y conformación, tanto con técnicas de instrumentación manual de acero inoxidable como con técnicas rotatorias de níquel-titanio. Sin embargo, algunos hallazgos in vitro recientes han mostrado que las técnicas de instrumentación reciprocante parecen aumentar significativamente la cantidad de detritus extruidos más allá del ápice y, en consecuencia, el riesgo de PEP e inflamación. Basándose en estas premisas, el objetivo del presente estudio es evaluar y comparar la incidencia e intensidad del PEP utilizando dos técnicas diferentes de instrumentación de níquel-titanio: una técnica rotatoria de corona hacia abajo y una técnica reciprocante de un solo instrumento.

La crioterapia tiene como objetivo reducir la temperatura tisular aplicando frío y extrayendo calor con fines terapéuticos para manejar el PEP, la hinchazón y el edema. La reacción inicial al frío es una disminución del flujo sanguíneo debido a la vasoconstricción que restringe las sustancias proinflamatorias. La disminución de la temperatura tisular causa neuropraxia inducida por frío y disminuye la actividad neural de las fibras nociceptoras mediante la desactivación. Enfriar el tejido objetivo también ralentiza el metabolismo celular y previene el aumento del estrés oxidativo debido a la lesión. El efecto analgésico resultante se logra mediante una combinación de mediadores químicos del dolor reducidos y señales de dolor neural ralentizadas.

La crioterapia se introdujo en la endodoncia con el estudio in vitro de Vera et al., que mostró que se logra una disminución de la temperatura de la superficie externa de la raíz y se mantiene durante 4 minutos después de la crioterapia. La administración de solución salina fría mediante un método de irrigación por presión negativa durante 5 minutos como irrigante final se denomina crioterapia intracanal y se ha asociado con una reducción del PEP y la ingesta de analgésicos, particularmente en dientes con pulpas necróticas y periodontitis apical sintomática. La crioterapia intracanal surgió como una técnica de control del dolor simple, económica y no tóxica que tiene como objetivo eliminar los efectos secundarios del paracetamol y los AINEs reduciendo su ingesta después del tratamiento del conducto radicular. Esta técnica puede integrarse fácilmente en la rutina de tratamiento endodóntico y representa una alternativa para el control del PEP, especialmente en pacientes con alergias a medicamentos, pacientes geriátricos o mujeres embarazadas que evitan el uso de analgésicos.

III. OBJETIVO:

Comparar el dolor postendodóntico (PEP) y la curación periapical después de la preparación químico-mecánica con dos cinemáticas de instrumentación diferentes junto con crioterapia en dientes con necrosis pulpar y periodontitis apical asintomática.

IV. OBJETIVOS:

IVa. Objetivo Principal:

Comparar el dolor postendodóntico después de la instrumentación con un sistema de instrumentación cinemático rotatorio versus reciprocante a diferentes temperaturas de irrigante utilizando la escala NRS-11.

IVb. Objetivo Secundario:

Evaluar la curación periapical después del tratamiento endodóntico con o sin el uso adyuvante de crioterapia evaluada con el índice de curación periapical.

V. HIPÓTESIS NULA La hipótesis nula (H0) es que no hay diferencia entre los sistemas de instrumentos rotatorios y reciprocantes con o sin crioterapia intracanal en el dolor postendodóntico y la curación periapical en dientes con periodontitis apical asintomática (PAA).

VI. LAGUNAS EN LA LITERATURA La literatura carece de estudios sobre el efecto de diferentes cinemáticas de instrumentación (movimientos rotatorios y reciprocantes) y crioterapia en la curación periapical. Además, los resultados de estudios previos sobre el efecto de diferentes cinemáticas de instrumentación (movimientos rotatorios y reciprocantes) en el PEP fueron contradictorios.

VII. MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio Este será un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado por bloques, doble ciego y de grupos paralelos. El estudio obtendrá la aprobación ética del Comité de Ética Institucional, y el protocolo se registrará en el Registro de Ensayos Clínicos de la India, asegurando el cumplimiento de los estándares éticos y la transparencia en los procedimientos de investigación. Todos los procedimientos se seguirán conforme a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se distribuirá una hoja de información para el paciente y un formulario de consentimiento a todos los participantes.

Entorno del estudio AIIMS Nagpur es una institución médica de primer nivel en la India, conocida por su atención médica avanzada, investigación y educación. Está ubicado en MIHAN, Nagpur, Maharashtra. Es fácilmente accesible a través de enlaces de transporte importantes, lo que facilita que los participantes asistan a las visitas de seguimiento. La Consulta Externa de Odontología en AIIMS Nagpur atiende a un gran número de pacientes diariamente, proporcionando amplias oportunidades de reclutamiento para los participantes del estudio. Está equipado con sillas dentales modernas, herramientas de diagnóstico avanzadas (como radiografía digital) e instalaciones de tratamiento. Un sistema robusto de registros médicos electrónicos (RME) asegura una recopilación y gestión precisa de datos, facilitando el seguimiento longitudinal de los pacientes. El costo de los tratamientos disponibles en AIIMS es asequible y mínimo en comparación con otros hospitales y clínicas privadas.

Entorno clínico Las salas de tratamiento están equipadas con sillas dentales y los instrumentos necesarios para realizar el tratamiento endodóntico utilizando sistemas de instrumentos rotatorios y reciprocantes. Las instalaciones de esterilización aseguran condiciones asépticas para todos los procedimientos. Las instalaciones de radiografía digital disponibles en el departamento para la evaluación pre y postratamiento son de gran ayuda para evaluar los resultados del tratamiento.

Evaluación basal Cada participante se someterá a un examen clínico y una evaluación radiográfica para confirmar la presencia de necrosis dental con PAA.

Tamaño de la muestra Considerando el valor medio postinstrumentación, en el grupo rotatorio como 1.29 (DE de 1.06) y el grupo reciprocante 0.57 (DE de 0.68), un poder del 80% y un valor α de 0.05, el tamaño de muestra estimado es de 26 por grupo (un total de 52). Considerando una tasa de deserción del 15%, el tamaño de muestra requerido por grupo es de 30.

Criterios de inclusión

1. Participantes sistémicamente sanos (ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos)-I,II) (22) entre 18 y 60 años de edad con diagnóstico de necrosis pulpar y PAA en dientes unirradiculares inferiores anteriores y premolares. El diente será diagnosticado como PAA si no muestra síntomas clínicos (sin dolor a la percusión o palpación).
2. Evidencia radiográfica de patología periapical con puntuación PAI entre 2 y 5. Criterios de exclusión

Los pacientes con las siguientes características clínicas y radiográficas serán excluidos del estudio:

Características clínicas:

1. Dientes con antecedentes previos de tratamiento del conducto radicular.
2. Dientes que requieren rehabilitación protésica severa.
3. Madres embarazadas o en período de lactancia.
4. Dientes comprometidos periodontalmente.
5. Consumo de analgésicos al menos 12 horas antes de la visita.

Características radiográficas:

1. Ápice inmaduro/abierto
2. Foramen apical no permeable
3. Reabsorción radicular
4. Reabsorción externa
5. Canales pulpares calcificados.

Protocolo de tratamiento:

Método de generación de secuencia aleatoria Los pacientes inscritos y que consientan serán asignados aleatoriamente a uno de los cuatro grupos de estudio según la cinemática de instrumentación y el tratamiento con/sin crioterapia. La secuencia de asignación aleatoria se generará utilizando números aleatorios generados por computadora (http://www.random.org/). Este método asegura una asignación imparcial de los participantes a estos grupos.

Ocultación de la asignación La secuencia de asignación se ocultará utilizando sobres opacos sellados. Estos sobres serán preparados por un tercero independiente no involucrado en el reclutamiento, tratamiento o evaluación de los participantes. Cada sobre contendrá un código único correspondiente a la secuencia de aleatorización. Los métodos para los cuatro tratamientos se etiquetarán con identificadores de código y solo la parte independiente que preparó los materiales sabrá qué código corresponde a qué tratamiento.

Enmascaramiento Los participantes estarán cegados al sistema de instrumentación, así como a la temperatura del irrigante. Adicionalmente, los evaluadores de resultados que evalúen los resultados clínicos y radiográficos también estarán cegados a la asignación del tratamiento. Cualquier caso de desenmascaramiento accidental será documentado, incluyendo las circunstancias y cualquier impacto potencial en los resultados del estudio.

Inscripción de participantes:

El estudiante de posgrado será responsable de inscribir a los participantes. Después de obtener el consentimiento y verificar la elegibilidad, el estudiante asignará un número secuencial al participante y recuperará el sobre correspondiente. Luego se abrirá el sobre para revelar la asignación.

Manejo de la deserción La deserción se manejará mediante análisis por intención de tratar. Todos los participantes que sean aleatorizados serán incluidos en el análisis, y las razones de abandono o pérdida durante el seguimiento serán documentadas y reportadas.

Financiamiento Este estudio es una tesis de posgrado, no se proporcionará financiamiento, y todos los gastos serán asumidos por el estudiante de posgrado.

Consentimiento informado A todos los participantes se les entregó una hoja de información para el paciente en un lenguaje local e informal. Una vez que todos los participantes decidieron participar en el ensayo, se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Grupos

Todos los participantes (n=60) fueron categorizados aleatoriamente en cuatro grupos de la siguiente manera:

Grupo 1 (n=15): Preparación biomecánica de los conductos radiculares con sistema de instrumentos rotatorios junto con el uso adyuvante de crioterapia. Grupo 2 (n=15): Preparación biomecánica de los conductos radiculares con sistema rotatorio sin el uso de crioterapia. Grupo 3 (n=15): Preparación biomecánica de los conductos radiculares con sistema de instrumentos reciprocante junto con el uso adyuvante de crioterapia.

Grupo 4 (n=15): Preparación biomecánica de los conductos radiculares con sistema de instrumentos reciprocante sin el uso de crioterapia.

Medidas de resultado:

Resultado Primario: Escala NRS-11, los pacientes se autoevaluarán utilizando la escala proporcionada basada en la NRS 11 (Escala de Calificación Numérica) para el PEP a las 24 horas, 48 horas, 72 horas y 7 días en sus residencias. Se instruirá a todos los participantes a consumir analgésicos (TAB. IBUPROFENO 400 mg) en caso de dolor severo y anotarlo en una tabla proporcionada.

Resultado Secundario: Índice Periapical (PAI) La curación periapical se evaluará utilizando el Índice Periapical (PAI). Los dientes se clasificarán como

1. Curados (puntuaciones 1 o 2);
2. En curación (puntuación reducida en comparación con la basal, pero mayor que 2); o
3. No curados (dientes que presentaron la misma o peor puntuación PAI que la observada en la basal).

La evaluación clínica y radiográfica se realizará después de un intervalo de 6 meses postoperatoriamente utilizando radiografías periapicales intraorales y evaluadas de acuerdo con el índice y criterios mencionados anteriormente.

Evaluación del Dolor Preoperatorio Se pedirá a los pacientes que registren el dolor preoperatorio en la Escala de Calificación Numérica-11 de acuerdo con los criterios estándar mencionados a continuación.

0 Sin Dolor 1-3 Dolor Leve 4-6 Dolor Moderado 7-10 Dolor Severo 10- Peor Dolor Posible

Evaluación de la Patología Periapical Preoperatoria

Se evaluará utilizando el Índice Periapical (PAI) que sigue así:

PAI 1 - Estructura ósea periapical normal PAI 2 - Pequeños cambios en la estructura ósea sin desmineralización PAI 3 - Cambios en la estructura ósea con alguna pérdida mineral difusa PAI 4 - Periodontitis apical con área radiolúcida bien definida PAI 5 - Periodontitis apical severa con características exacerbantes. Administración de Anestesia Local Se instruirá a los participantes a enjuagar su cavidad oral con solución de gluconato de clorhexidina al 0.2%. El diente será anestesiado utilizando un bloqueo del nervio alveolar inferior mediante anestesia local de 1.8 mL de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000. Se añade epinefrina a la lidocaína para minimizar la hemorragia, la absorción sistémica de lidocaína y aumentar la duración de la anestesia. Todos los signos y síntomas subjetivos (por ejemplo, entumecimiento del labio) de la administración exitosa del BNAI se verificaron después de 15 minutos.

Pasos Clínicos Después del aislamiento con dique de goma, el campo operatorio y el diente serán desinfectados usando hipoclorito de sodio al 5% antes de la excavación de caries. La apertura de acceso seguida de la preparación biomecánica se realizará utilizando un sistema de instrumentación rotatorio (TruNatomy 36/.03) o reciprocante (R-Motion 40/.04) según lo decidido mediante aleatorización siguiendo las instrucciones del fabricante. El uso final de solución salina fría para crioterapia después de la preparación del conducto radicular se realizará según lo decidido por la aleatorización de la asignación del tratamiento. Los conductos se secarán, se rellenarán con medicamento intracanal (Hidróxido de Calcio) y las cavidades de acceso se sellarán con cemento restaurador.

El paciente será citado después de una semana para completar la obturación utilizando una técnica de cono único y un sellador de conductos radiculares a base de resina. Las cavidades de acceso serán restauradas con núcleo de resina compuesta y corona PFM.

Evaluación del Dolor Postoperatorio:

Se pedirá a los pacientes que registren la severidad del dolor postendodóntico a las 12h, 24h, 48h, 72h y 7 días en la escala NRS-11.

Evaluación de la curación periapical La curación periapical se evaluará utilizando el Índice Periapical (PAI). Los dientes se clasificarán como curados (puntuaciones 1 o 2); en curación (puntuación reducida en comparación con la basal, pero mayor que 2); o no curados (dientes que presentaron la misma o peor puntuación PAI que la observada en la basal).

La evaluación clínica y radiográfica se realizará después de un intervalo de 6 meses postoperatoriamente utilizando radiografías periapicales intraorales y evaluadas de acuerdo con el índice y criterios mencionados anteriormente.