Effet Analgésique Périopératoire de Différents Volumes d'Approche Périchondriale Thoraco-Abdominale Modifiée chez les Patients Subissant une Gastrectomie en Manchon : Essai Randomisé Prospectif

Cette étude prospective randomisée contrôlée inclura des patients programmés pour une gastrectomie manchonne laparoscopique élective aux hôpitaux universitaires de Menoufia après approbation du comité d'éthique institutionnel.

Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants. Randomisation et Groupes

Les participants seront randomisés en trois groupes à l'aide d'enveloppes opaques fermées. Chaque groupe recevra un volume différent d'anesthésique local pour le bloc M-TAPA après l'induction avant l'intervention chirurgicale :

• Groupe A : 20 mL : 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % par côté (40 mL au total).
• Groupe B : 30 mL : 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % + 10 ml de solution saline normale par côté (60 mL au total).
• Groupe C : 40 mL : 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % + 20 ml de solution saline normale par côté (80 mL au total).

Taille de l'échantillon : 60 sujets Intervention Tous les patients recevront une anesthésie générale standard, suivie d'un bloc M-TAPA bilatéral guidé par échographie.

Surveillance Une surveillance standard avec électrocardiographie, tension artérielle non invasive, capnographie, un analyseur de gaz multiples et la saturation périphérique en oxygène sera réalisée sur tous les patients en salle d'opération (BIS, relaxation musculaire et TOF).

L'induction de l'anesthésie et l'intubation endotrachéale seront réalisées par voie intraveineuse avec du propofol 2 mg/kg, du fentanyl 1-2 µg/kg et de l'atracurium 0,4-0,5 mg/kg. L'anesthésie sera maintenue avec de l'isoflurane.

Un anesthésiste qualifié administrant le bloc dans le plan anatomique du M-TAPA sera exclu de la procédure de collecte des données et ne sera pas informé du volume précis de la solution utilisée.

Critères d'Inclusion

Les patients seront éligibles à l'étude s'ils répondent aux critères suivants :

1. Adultes âgés de > 20 ans à 60 ans. 2. Programmé pour une gastrectomie manchonne laparoscopique élective. Critères d'Exclusion

Les patients seront exclus de l'étude si l'une des conditions suivantes s'applique :

1. American Society of Anesthesiology (ASA) ASA > classe 2.
2. Antécédents de douleur chronique ou d'utilisation d'opioïdes pendant plus de 3 mois avant la chirurgie.
3. Chirurgie abdominale majeure antérieure (pouvant affecter l'efficacité du M-TAPA).
4. Hypersensibilité ou allergie connue aux anesthésiques locaux (par exemple, bupivacaïne).
5. Coagulopathie ou traitement anticoagulant en cours pouvant augmenter le risque de saignement.
6. Infection locale au site d'injection.
7. Troubles neuromusculaires affectant la perception de la douleur.
8. Patient avec des troubles mentaux ou psychiatriques.

Technique M-TAPA Après l'intubation trachéale et avant le début de l'intervention chirurgicale, les muscles transverse de l'abdomen, oblique interne et oblique externe seront visualisés à l'aide d'un système d'imagerie diagnostique ultrasonore numérique : Mindray Modèle (DP-15), sonde linéaire 75-L 38EB dans le plan sagittal au niveau de l'angle costochondral. La sonde sera positionnée au niveau du 10e rebord costal et inclinée profondément à l'angle costochondral pour visualiser la surface inférieure du cartilage costal au niveau de la ligne médiane. Une aiguille de bloc 21-G, 80 mm sera insérée en direction crâniale en utilisant la technique in-plane, avançant la pointe de l'aiguille vers l'aspect postérieur du 10e cartilage costal. Un soin particulier sera pris pour s'assurer que la pointe de l'aiguille ne franchit pas le bord crânial du 10e cartilage costal. Une fois correctement positionnée, de la bupivacaïne à 0,25 % sera injectée sous le cartilage costal. Le même processus sera répété pour l'autre côté.

Mesure des Résultats

• Primaires :

• Temps jusqu'à la Première Analgésie de Secours :

  • Il s'agit du principal critère de jugement primaire. Il mesure la durée entre la fin de la chirurgie et l'administration du premier analgésique de secours.
  • Un temps plus long jusqu'à la première analgésie de secours indique un soulagement de la douleur postopératoire prolongé et une efficacité plus élevée du bloc M-TAPA.

• Secondaires :

  • Pendant la chirurgie, les signes vitaux des patients (fréquence cardiaque, tension artérielle) seront mesurés pour évaluer l'efficacité du bloc M-TAPA à contrôler la douleur sans provoquer d'instabilité hémodynamique significative.

Après achèvement de l'intervention chirurgicale et réversion des myorelaxants et extubation, les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pendant 30 minutes après le bloc, puis seront transférés au service pour les premières 24 h.

Évaluation :

1. Évaluation Peropératoire :

   • Surveillance Hémodynamique :

   o Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de l'intervalle de temps de récupération tout au long de la chirurgie pour évaluer la réponse physiologique à la douleur.

   • Consommation de Fentanyl peropératoire : (50 ml de Fentanyl et peut être répété)

   o Le besoin d'analgésiques peropératoires supplémentaires sera enregistré, y compris toute augmentation des besoins anesthésiques due à une analgésie inadéquate du bloc M-TAPA avec une élévation de 20 % des paramètres hémodynamiques ou une augmentation des besoins anesthésiques pour atteindre un BIS satisfaisant.

2. Évaluation Postopératoire :

   • Temps jusqu'à la Première Analgésie de Secours : L'intervalle entre le traitement initial de soulagement de la douleur et le besoin d'une dose supplémentaire pour maintenir le contrôle de la douleur, indiquant la durée de l'efficacité analgésique.

   • Mesure de l'Intensité de la Douleur (Score EVA) :

     . La douleur sera évaluée à l'aide de l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) à des intervalles spécifiques après la chirurgie, où :

     . EVA 0 = Aucune Douleur, et EVA 10 = Douleur Maximale Imaginable.

     . Le score EVA global sera calculé comme la moyenne de tous les scores EVA enregistrés sur la période postopératoire de 24 heures.

     . Les patients rapportant un EVA ≥ 4 recevront de la Nalbuphine (3 mg IV) comme analgésie de secours.

   • Consommation Totale d'Analgésiques :

La quantité totale d'analgésiques (nalbuphine en mg) administrée sur les 24 heures postopératoires sera enregistrée.

• Changements Hémodynamiques (Postopératoires) : Les signes vitaux tels que la fréquence cardiaque et la tension artérielle seront surveillés régulièrement pour détecter tout changement hémodynamique lié à la douleur ou à l'administration d'analgésiques.

• Événements Indésirables ou Effets Secondaires : Tout effet secondaire de l'analgésie (par exemple, nausées, vomissements, dépression respiratoire) ou réaction indésirable au bloc M-TAPA ou aux analgésiques sera enregistré pendant la période postopératoire de 24 heures.