Efecto Analgésico Perioperatorio de Diferentes Volúmenes del Enfoque Pericondrial Toracoabdominal Modificado en Pacientes Sometidos a Gastrectomía Vertical: Estudio Prospectivo Aleatorizado

Este ensayo prospectivo controlado aleatorizado incluirá a pacientes programados para gastrectomía vertical laparoscópica electiva en los Hospitales Universitarios Menoufia tras la aprobación del comité de ética institucional.

Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Aleatorización y Agrupación

Los participantes se aleatorizarán en tres grupos utilizando sobres cerrados opacos. Cada grupo recibirá un volumen diferente de anestésico local para M-TAPA tras la inducción y antes del procedimiento quirúrgico:

• Grupo A: 20 mL: 20 mL de bupivacaína al 0,25% por lado (40 mL en total).
• Grupo B: 30 mL: 20 mL de bupivacaína al 0,25% + 10 ml de solución salina normal por lado (60 mL en total).
• Grupo C: 40 mL: 20 mL de bupivacaína al 0,25% + 20 ml de solución salina normal por lado (80 mL en total).

Tamaño de la muestra: 60 sujetos Intervención Todos los pacientes recibirán anestesia general estándar, seguida de M-TAPA guiada por ecografía bilateral.

Monitorización Se realizará monitorización estándar con electrocardiografía, presión arterial no invasiva, capnografía, analizador multigás y saturación periférica de oxígeno en todos los pacientes en el quirófano (BIS, relajación muscular y TOF).

La inducción anestésica y la intubación endotraqueal se realizarán por vía intravenosa utilizando propofol 2 mg/kg, fentanilo 1-2 µg/kg y atracurio 0,4-0,5 mg/kg. La anestesia se mantendrá con isoflurano.

Un anestesiólogo cualificado que administre el bloqueo en el plano anatómico de M-TAPA será excluido del procedimiento de recopilación de datos y no será informado del volumen preciso de la solución utilizada.

Criterios de Inclusión

Los pacientes serán elegibles para el estudio si cumplen los siguientes criterios:

1. Adultos de edad > 20 años a 60 años. 2. Programados para gastrectomía vertical laparoscópica electiva. Criterios de Exclusión

Los pacientes serán excluidos del estudio si se aplica alguna de las siguientes condiciones:

1. Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ASA > clase 2.
2. Antecedentes de dolor crónico o uso de opioides durante más de 3 meses antes de la cirugía.
3. Cirugía abdominal mayor previa (que pueda afectar la eficacia de M-TAPA).
4. Hipersensibilidad conocida o alergia a anestésicos locales (por ejemplo, bupivacaína).
5. Coagulopatía o terapia anticoagulante en curso que pueda aumentar el riesgo de sangrado.
6. Infección local en el sitio de inyección.
7. Trastornos neuromusculares que afecten la percepción del dolor.
8. Paciente con trastornos mentales o psiquiátricos.

Técnica M-TAPA Tras la intubación traqueal y antes del inicio del procedimiento quirúrgico, se visualizarán los músculos transverso abdominal, oblicuo interno y oblicuo externo utilizando un Sistema de Diagnóstico por Ultrasonido Digital: Modelo Mindray (DP-15), sonda lineal 75-L 38EB en el plano sagital en el ángulo costocondral. La sonda se posicionará en el margen costal 10 y se angulada profundamente en el ángulo costocondral para ver la superficie inferior del cartílago costal en la línea media. Se insertará una aguja de bloqueo de 21-G, 80 mm en dirección craneal utilizando la técnica en plano, avanzando la punta de la aguja hacia la cara posterior del cartílago costal 10. Se tendrá cuidado de asegurar que la punta de la aguja no cruce el borde craneal del cartílago costal 10. Una vez posicionada correctamente, se inyectará bupivacaína al 0,25% debajo del cartílago costal. Se repetirá el mismo proceso para el otro lado.

Medición de Resultados

• Primario:

• Tiempo hasta la Primera Analgesia de Rescate:

  • Este es el resultado primario clave. Mide la duración desde el final de la cirugía hasta la administración del primer analgésico de rescate.
  • Un tiempo más largo hasta la primera analgesia de rescate indica un alivio del dolor postoperatorio prolongado y una mayor eficacia del bloqueo M-TAPA.

• Secundarios:

  • Durante la cirugía, se medirán los signos vitales de los pacientes (frecuencia cardíaca, presión arterial) para evaluar la efectividad del bloqueo M-TAPA en el control del dolor sin causar inestabilidad hemodinámica significativa.

Tras la finalización del procedimiento quirúrgico y la reversión de los relajantes musculares y la extubación, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) durante 30 minutos después del bloqueo, luego serán dados de alta a la sala durante las primeras 24 h.

Evaluación:

1. Evaluación Intraoperatoria:

   • Monitorización Hemodinámica:

   o Monitorización continua de la frecuencia cardíaca, presión arterial e intervalo de tiempo de recuperación durante toda la cirugía para evaluar la respuesta fisiológica al dolor.

   • Consumo de Fentanilo Intraoperatorio: (50 ml de Fentanilo y puede repetirse)

   o Se registrará la necesidad de analgésicos intraoperatorios adicionales, incluido cualquier aumento en los requisitos anestésicos debido a una analgesia inadecuada del bloqueo M-TAPA con una elevación del 20% en los parámetros hemodinámicos o aumento de los requisitos anestésicos para lograr un BIS satisfactorio.

2. Evaluación Postoperatoria:

   • Tiempo hasta el Primer Rescate para Analgesia: El intervalo entre el tratamiento inicial de alivio del dolor y la necesidad de una dosis adicional para mantener el control del dolor, indicando la duración de la efectividad analgésica.

   • Medición de la Intensidad del Dolor (Puntuación EVA):

     . El dolor se evaluará utilizando la Escala Visual Analógica (EVA) en intervalos específicos después de la cirugía, donde:

     . EVA 0 = Sin Dolor, y EVA 10 = El Peor Dolor Posible.

     . La puntuación EVA global se calculará como la media de todas las puntuaciones EVA registradas durante el período postoperatorio de 24 horas.

     . Los pacientes que reporten EVA ≥ 4 recibirán Nalbufina (3 mg IV) como analgesia de rescate.

   • Consumo Total de Analgésicos:

Se registrará la cantidad total de analgésicos (nalbufina en mg) administrados durante las 24 horas postoperatorias.

• Cambios Hemodinámicos (Postoperatorios): Los signos vitales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial se monitorizarán regularmente para detectar cualquier cambio hemodinámico relacionado con el dolor o la administración de analgésicos.

• Eventos Adversos o Efectos Secundarios: Cualquier efecto secundario de la analgesia (por ejemplo, náuseas, vómitos, depresión respiratoria) o reacciones adversas al bloqueo M-TAPA o a los analgésicos se registrarán durante el período postoperatorio de 24 horas.