Efeito Analgésico Perioperatório de Diferentes Volumes da Abordagem Pericondrial Toracoabdominal Modificada em Doentes Submetidos a Gastrectomia Vertical: Estudo Randomizado Prospectivo

Este ensaio prospetivo randomizado controlado incluirá doentes agendados para gastrectomia vertical laparoscópica eletiva nos Hospitais da Universidade de Menoufia após aprovação pelo comité de ética institucional.

Será obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. Randomização e Agrupamento

Os participantes serão randomizados em três grupos utilizando envelopes escuros fechados. Cada grupo receberá um volume diferente de anestésico local para M-TAPA após indução antes do procedimento cirúrgico:

• Grupo A: 20 mL: 20 mL de bupivacaína a 0,25% por lado (40 mL no total).
• Grupo B: 30 mL: 20 mL de bupivacaína a 0,25% + 10 ml de solução salina normal por lado (60 mL no total).
• Grupo C: 40 mL: 20 mL de bupivacaína a 0,25% + 20 ml de solução salina normal por lado (80 mL no total).

Tamanho da amostra: 60 sujeitos Intervenção Todos os doentes receberão anestesia geral padrão, seguida de M-TAPA bilateral guiada por ecografia.

Monitorização Será realizada monitorização padrão com eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva, capnografia, analisador de gases múltiplos e saturação periférica de oxigénio em todos os doentes na sala de operações (BIS, relaxamento muscular e TOF).

A indução anestésica e a intubação endotraqueal serão realizadas por via intravenosa utilizando propofol 2 mg/kg, fentanil 1-2 µg/kg e atracúrio 0,4-0,5 mg/kg. A anestesia será mantida com isoflurano.

Um anestesiologista qualificado que administre o bloqueio no plano anatómico do M-TAPA será excluído do procedimento de recolha de dados e não será informado do volume exato da solução utilizada.

Critérios de Inclusão

Os doentes serão elegíveis para o estudo se cumprirem os seguintes critérios:

1. Adultos com idades > 20 anos a 60 anos. 2. Agendados para gastrectomia vertical laparoscópica eletiva. Critérios de Exclusão

Os doentes serão excluídos do estudo se alguma das seguintes condições se aplicar:

1. Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) ASA > classe 2.
2. Histórico de dor crónica ou uso de opioides por mais de 3 meses antes da cirurgia.
3. Cirurgia abdominal maior prévia (que possa afetar a eficácia do M-TAPA).
4. Hipersensibilidade ou alergia conhecida a anestésicos locais (por exemplo, bupivacaína).
5. Coagulopatia ou terapia anticoagulante em curso que possa aumentar o risco de hemorragia.
6. Infeção local no local da injeção.
7. Distúrbios neuromusculares que afetem a perceção da dor.
8. Doente com distúrbios mentais ou psiquiátricos.

Técnica M-TAPA Após intubação traqueal e antes do início do procedimento cirúrgico, os músculos transverso abdominal, oblíquo interno e oblíquo externo serão visualizados utilizando Sistema de Diagnóstico por Ultrassom Digital: Modelo Mindray (DP-15), sonda linear 75-L 38EB no plano sagital no ângulo costocondral. A sonda será posicionada na margem costal do 10º espaço e angulada profundamente no ângulo costocondral para visualizar a superfície inferior da cartilagem costal na linha média. Uma agulha de bloqueio 21-G, 80 mm será inserida na direção cranial utilizando a técnica in-plane, avançando a ponta da agulha em direção à face posterior da 10ª cartilagem costal. Será tomado cuidado para garantir que a ponta da agulha não ultrapasse a borda cranial da 10ª cartilagem costal. Uma vez posicionada corretamente, será injetada bupivacaína a 0,25% sob a cartilagem costal. O mesmo processo será repetido para o outro lado.

Medição de Resultados

• Primários:

• Tempo até a Primeira Analgesia de Resgate:

  • Este é o principal resultado primário. Mede a duração desde o final da cirurgia até à administração do primeiro analgésico de resgate.
  • Um tempo mais longo até a primeira analgesia de resgate indica alívio da dor pós-operatória prolongado e maior eficácia do bloqueio M-TAPA.

• Secundários:

  • Durante a cirurgia, os sinais vitais dos doentes (frequência cardíaca, pressão arterial) serão medidos para avaliar a eficácia do bloqueio M-TAPA no controlo da dor sem causar instabilidade hemodinâmica significativa.

Após conclusão do procedimento cirúrgico e reversão dos relaxantes musculares e extubação, os doentes serão transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA) durante 30 minutos após o bloqueio, sendo depois transferidos para a enfermaria nas primeiras 24 horas.

Avaliação:

1. Avaliação Intraoperatória:

   • Monitorização Hemodinâmica:

   o Monitorização contínua da frequência cardíaca, pressão arterial e intervalo de tempo de recuperação durante toda a cirurgia para avaliar a resposta fisiológica à dor.

   • Consumo de Fentanil Intraoperatório: (50 ml de Fentanil & a ser repetido)

   o A necessidade de analgésicos intraoperatórios adicionais será registada, incluindo qualquer aumento nas necessidades anestésicas devido à analgesia inadequada do bloqueio M-TAPA com elevação de 20% nos parâmetros hemodinâmicos ou aumento das necessidades anestésicas para atingir BIS satisfatório.

2. Avaliação Pós-Operatória:

   • Tempo até a Primeira Analgesia de Resgate: O intervalo entre o tratamento inicial de alívio da dor e a necessidade de uma dose adicional para manter o controlo da dor, indicando a duração da eficácia analgésica.

   • Medição da Intensidade da Dor (Pontuação EVA):

     . A dor será avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA) em intervalos específicos após a cirurgia, onde:

     . EVA 0 = Sem Dor, e EVA 10 = Pior Dor Possível.

     . A pontuação EVA global será calculada como a média de todas as pontuações EVA registadas durante o período pós-operatório de 24 horas.

     . Doentes com EVA ≥ 4 receberão Nalbufina (3 mg IV) como analgesia de resgate.

   • Consumo Total de Analgésicos:

A quantidade total de analgésicos (nalbufina em mg) administrados durante as 24 horas pós-operatórias será registada.

• Alterações Hemodinâmicas (Pós-Operatórias): Sinais vitais como frequência cardíaca e pressão arterial serão monitorizados regularmente para detetar quaisquer alterações hemodinâmicas relacionadas com a dor ou administração de analgésicos.

• Eventos Adversos ou Efeitos Secundários: Quaisquer efeitos secundários da analgesia (por exemplo, náuseas, vómitos, depressão respiratória) ou reações adversas ao bloqueio M-TAPA ou analgésicos serão registados durante o período pós-operatório de 24 horas.