Okóloperacyjny efekt przeciwbólowy różnych objętości zmodyfikowanego dostępu torakoabdominalnego podchrzęstnego u pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka: prospektywne badanie randomizowane

To prospektywne randomizowane badanie kontrolowane obejmie pacjentów zaplanowanych do elektywnej laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka w Szpitalach Uniwersyteckich Menoufia po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji etycznej.

Od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Randomizacja i Grupowanie

Uczestnicy zostaną randomizowani do trzech grup przy użyciu ciemnych zaklejonych kopert. Każda grupa otrzyma inną objętość środka znieczulającego miejscowego do M-TAPA po indukcji, przed procedurą chirurgiczną:

• Grupa A: 20 ml: 20 ml bupiwakainy 0,25% na stronę (łącznie 40 ml).
• Grupa B: 30 ml: 20 ml bupiwakainy 0,25% + 10 ml roztworu soli fizjologicznej na stronę (łącznie 60 ml).
• Grupa C: 40 ml: 20 ml bupiwakainy 0,25% + 20 ml roztworu soli fizjologicznej na stronę (łącznie 80 ml).

Wielkość próby: 60 osób Interwencja Wszyscy pacjenci otrzymają standardową znieczulenie ogólne, a następnie obustronną M-TAPA pod kontrolą ultrasonograficzną.

Monitorowanie Standardowe monitorowanie z elektrokardiografią, nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia krwi, kapnografią, analizatorem wielogazowym i nasyceniem tlenem krwi obwodowej będzie przeprowadzane u wszystkich pacjentów na sali operacyjnej (BIS, relaksacja mięśni i TOF).

Indukcja znieczulenia i intubacja dotchawicza zostaną wykonane dożylnie przy użyciu propofolu 2 mg/kg, fentanylu 1-2 µg/kg i atrakurium 0,4-0,5 mg/kg. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem.

Wykwalifikowany anestezjolog podający blokadę w płaszczyźnie anatomicznej M-TAPA będzie wykluczony z procedury zbierania danych i nie będzie informowany o dokładnej objętości użytego roztworu.

Kryteria Włączenia

Pacjenci będą kwalifikowani do badania, jeśli spełnią następujące kryteria:

1. Dorośli w wieku > 20 lat do 60 lat. 2. Zaplanowani do elektywnej laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. Kryteria Wykluczenia

Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych warunków:

1. American Society of Anesthesiology (ASA) ASA > klasa 2.
2. Wywiad przewlekłego bólu lub stosowania opioidów przez ponad 3 miesiące przed operacją.
3. Poprzednia poważna operacja brzuszna (co może wpłynąć na skuteczność M-TAPA).
4. Znana nadwrażliwość lub alergia na środki znieczulające miejscowe (np. bupiwakainę).
5. Koagulopatia lub trwająca terapia przeciwzakrzepowa, która mogłaby zwiększyć ryzyko krwawienia.
6. Zakażenie miejscowe w miejscu wstrzyknięcia.
7. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe wpływające na percepcję bólu.
8. Pacjent z zaburzeniami psychicznymi lub psychiatrycznymi.

Technika M-TAPA Po intubacji dotchawiczej i przed rozpoczęciem procedury chirurgicznej, mięśnie poprzeczne brzucha, skośne wewnętrzne i skośne zewnętrzne będą wizualizowane przy użyciu Cyfrowego Systemu Diagnostyki Ultrasonograficznej: Mindray Model (DP-15), sonda liniowa 75-L 38EB w płaszczyźnie strzałkowej w kącie żebrowo-chrzęstnym. Sonda zostanie umieszczona na 10. brzegu żebrowym i głęboko nachylona w kącie żebrowo-chrzęstnym, aby zobaczyć dolną powierzchnię chrząstki żebrowej na linii środkowej. Igła blokująca 21-G, 80-mm zostanie wprowadzona w kierunku czaszkowym przy użyciu techniki in-plane, przesuwając czubek igły w kierunku tylnej części 10. chrząstki żebrowej. Zachowana zostanie ostrożność, aby czubek igły nie przekroczył krawędzi czaszkowej 10. chrząstki żebrowej. Po prawidłowym ustawieniu, bupiwakaina 0,25% zostanie wstrzyknięta pod chrząstkę żebrową. Ten sam proces zostanie powtórzony po drugiej stronie.

Pomiar Wyników

• Pierwszorzędowe:

• Czas do Pierwszej Analgezji Ratunkowej:

  • To jest kluczowy wynik pierwszorzędowy. Mierzy czas od zakończenia operacji do podania pierwszej analgezji ratunkowej.
  • Dłuższy czas do pierwszej analgezji ratunkowej wskazuje na przedłużoną pooperacyjną ulgę w bólu i wyższą skuteczność blokady M-TAPA.

• Drugorzędowe:

  • Podczas operacji, parametry życiowe pacjentów (tętno, ciśnienie krwi) będą mierzone w celu oceny skuteczności blokady M-TAPA w kontrolowaniu bólu bez powodowania istotnej niestabilności hemodynamicznej.

Po zakończeniu procedury chirurgicznej i odwróceniu środków zwiotczających mięśnie oraz ekstubacji, pacjenci zostaną przeniesieni na oddział poanestezjologiczny (PACU) na 30 minut po blokadzie, a następnie zostaną przeniesieni na oddział na pierwsze 24 godziny.

Ocena:

1. Ocena śródoperacyjna:

   • Monitorowanie hemodynamiczne:

   o Ciągłe monitorowanie tętna, ciśnienia krwi i odstępów czasowych powrotu do normy w trakcie operacji w celu oceny fizjologicznej odpowiedzi na ból.

   • Zużycie fentanylu śródoperacyjnego: (50 ml fentanylu i może być powtarzane)

   o Zostanie zarejestrowana potrzeba dodatkowych środków przeciwbólowych śródoperacyjnych, w tym wszelki wzrost wymagań anestetycznych z powodu niedostatecznej analgezji z blokady M-TAPA, przy 20% wzroście hemodynamicznym lub zwiększeniu wymagań anestetycznych do osiągnięcia zadowalającego BIS.

2. Ocena pooperacyjna:

   • Czas do Pierwszej Analgezji Ratunkowej: Interwał między początkowym leczeniem uśmierzającym ból a potrzebą dodatkowej dawki do utrzymania kontroli bólu, wskazujący na czas trwania skuteczności analgetycznej.

   • Pomiar Intensywności Bólu (Wynik VAS):

     . Ból będzie oceniany przy użyciu Wizualnej Skali Analogowej (VAS) w określonych odstępach czasu po operacji, gdzie:

     . VAS 0 = Brak Bólu, a VAS 10 = Najgorszy Możliwy Ból.

     . Ogólny wynik VAS będzie obliczony jako średnia wszystkich zarejestrowanych wyników VAS w ciągu 24-godzinnego okresu pooperacyjnego.

     . Pacjenci zgłaszający VAS ≥ 4 otrzymają nalbufinę (3 mg IV) jako analgezję ratunkową.

   • Całkowite Zużycie Środków Przeciwbólowych:

Zostanie zarejestrowana całkowita ilość środków przeciwbólowych (nalbufiny w mg) podana w ciągu 24 godzin po operacji.

• Zmiany hemodynamiczne (pooperacyjne): Parametry życiowe, takie jak tętno i ciśnienie krwi, będą regularnie monitorowane w celu wykrycia wszelkich zmian hemodynamicznych związanych z bólem lub podaniem środków przeciwbólowych.

• Zdarzenia Niepożądane lub Skutki Uboczne: Wszelkie skutki uboczne analgezji (np. nudności, wymioty, depresja oddechowa) lub niepożądane reakcje na blokadę M-TAPA lub środki przeciwbólowe będą rejestrowane w ciągu 24-godzinnego okresu pooperacyjnego.