Периоперационный анальгетический эффект различных объёмов модифицированного торакоабдоминального перихондрального доступа у пациентов, переносящих рукавную гастрэктомию: проспективное рандомизированное исследование

Данное проспективное рандомизированное контролируемое исследование будет включать пациентов, запланированных на плановую лапароскопическую продольную резекцию желудка в университетских больницах Менуфии после одобрения институциональным этическим комитетом.

От всех участников будет получено письменное информированное согласие. Рандомизация и распределение по группам

Участники будут рандомизированы в три группы с использованием темных запечатанных конвертов. Каждая группа получит разный объем местного анестетика для блокады M-TAPA после индукции, но до начала хирургической процедуры:

• Группа A: 20 мл: 20 мл 0,25% бупивакаина на сторону (всего 40 мл).
• Группа B: 30 мл: 20 мл 0,25% бупивакаина + 10 мл физиологического раствора на сторону (всего 60 мл).
• Группа C: 40 мл: 20 мл 0,25% бупивакаина + 20 мл физиологического раствора на сторону (всего 80 мл).

Размер выборки: 60 субъектов. Вмешательство. Все пациенты получат стандартную общую анестезию с последующей двусторонней ультразвуковой блокадой M-TAPA под контролем УЗИ.

Мониторинг. У всех пациентов в операционной будет проводиться стандартный мониторинг с электрокардиографией, неинвазивным измерением артериального давления, капнографией, многогазовым анализатором и периферической сатурацией кислорода (BIS, миорелаксация и TOF).

Индукция анестезии и эндотрахеальная интубация будут выполнены внутривенно с использованием пропофола 2 мг/кг, фентанила 1-2 мкг/кг и атракурия 0,4-0,5 мг/кг. Анестезия будет поддерживаться изофлураном.

Квалифицированный анестезиолог, выполняющий блокаду в анатомической плоскости M-TAPA, будет исключен из процедуры сбора данных и не будет информирован о точном объеме используемого раствора.

Критерии включения

Пациенты будут соответствовать критериям для участия в исследовании, если они удовлетворяют следующим условиям:

1. Взрослые в возрасте от >20 до 60 лет. 2. Запланированы на плановую лапароскопическую продольную резекцию желудка. Критерии исключения

Пациенты будут исключены из исследования при наличии любого из следующих условий:

1. Класс по Американскому обществу анестезиологов (ASA) > 2.
2. Наличие хронической боли или употребление опиоидов в течение более 3 месяцев до операции.
3. Предыдущие обширные операции на брюшной полости (которые могут повлиять на эффективность блокады M-TAPA).
4. Известная гиперчувствительность или аллергия на местные анестетики (например, бупивакаин).
5. Коагулопатия или текущая антикоагулянтная терапия, которая может увеличить риск кровотечения.
6. Местная инфекция в месте инъекции.
7. Нервно-мышечные расстройства, влияющие на восприятие боли.
8. Пациенты с психическими или психиатрическими расстройствами.

Техника выполнения блокады M-TAPA. После интубации трахеи и до начала хирургической процедуры поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мышцы будут визуализированы с использованием цифровой ультразвуковой диагностической системы: Mindray модель (DP-15), линейный датчик 75-L 38EB в сагиттальной плоскости на уровне реберно-хрящевого угла. Датчик будет расположен на уровне 10-го реберного края и направлен глубоко в реберно-хрящевой угол для визуализации нижней поверхности реберного хряща по средней линии. Игла для блокады 21G, 80 мм будет введена в краниальном направлении с использованием техники in-plane, продвигая кончик иглы к задней поверхности 10-го реберного хряща. Будет соблюдаться осторожность, чтобы кончик иглы не пересекал краниальный край 10-го реберного хряща. После правильного позиционирования будет введен 0,25% бупивакаин под реберный хрящ. Та же процедура будет повторена для другой стороны.

Измерение исходов

• Первичные:

• Время до первой потребности в анальгезии:

  • Это ключевой первичный исход. Он измеряет продолжительность от окончания операции до введения первой дозы анальгетика для спасения.
  • Более длительное время до первой потребности в анальгезии указывает на пролонгированное послеоперационное обезболивание и более высокую эффективность блокады M-TAPA.

• Вторичные:

  • Во время операции будут измеряться жизненные показатели пациентов (частота сердечных сокращений, артериальное давление) для оценки эффективности блокады M-TAPA в контроле боли без значительной гемодинамической нестабильности.

После завершения хирургической процедуры, реверсии миорелаксантов и экстубации пациенты будут переведены в палату пробуждения (PACU) на 30 минут после блокады, затем выписаны в палату на первые 24 часа.

Оценка:

1. Интраоперационная оценка:

   • Гемодинамический мониторинг:

   o Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления и интервалов восстановления на протяжении всей операции для оценки физиологической реакции на боль.

   • Потребление фентанила во время операции: (50 мл фентанила, возможно повторное введение)

   o Будет регистрироваться потребность в дополнительных интраоперационных анальгетиках, включая любое увеличение потребности в анестетиках из-за недостаточной анальгезии от блокады M-TAPA при повышении гемодинамических показателей на 20% или увеличении потребности в анестетиках для достижения удовлетворительного BIS.

2. Послеоперационная оценка:

   • Время до первой потребности в анальгезии: Интервал между начальным обезболивающим лечением и потребностью в дополнительной дозе для поддержания контроля боли, указывающий на продолжительность эффективности анальгетика.

   • Измерение интенсивности боли (оценка по ВАШ):

     . Боль будет оцениваться с использованием Визуальной Аналоговой Шкалы (ВАШ) в определенные интервалы после операции, где:

     . ВАШ 0 = Нет боли, а ВАШ 10 = Наихудшая возможная боль.

     . Общая оценка по ВАШ будет рассчитана как среднее значение всех зарегистрированных оценок за 24-часовой послеоперационный период.

     . Пациенты, сообщающие о ВАШ ≥ 4, получат налбуфин (3 мг в/в) в качестве анальгезии для спасения.

   • Общее потребление анальгетиков:

Будет регистрироваться общее количество анальгетиков (налбуфин в мг), введенных в течение 24 часов после операции.

• Гемодинамические изменения (послеоперационные): Жизненные показатели, такие как частота сердечных сокращений и артериальное давление, будут регулярно контролироваться для выявления любых гемодинамических изменений, связанных с болью или введением анальгетиков.

• Нежелательные явления или побочные эффекты: Любые побочные эффекты анальгезии (например, тошнота, рвота, угнетение дыхания) или нежелательные реакции на блокаду M-TAPA или анальгетики будут регистрироваться в течение 24-часового послеоперационного периода.