Comparaison des techniques de sphinctérotomie interne latérale pour la fissure anale chronique (SPHINX)

La fissure anale chronique (FAC) est une déchirure longitudinale dans l'anoderme persistant pendant plus de 8 semaines. La sphinctérotomie interne latérale (SIL) est le traitement chirurgical de référence pour la FAC réfractaire à la prise en charge médicale, avec des taux de guérison de 90 à 98 %. Cependant, l'incontinence fécale postopératoire reste sa complication la plus significative, avec des taux allant de 1 à 15 % pour l'incontinence permanente.

Pour réduire le risque d'incontinence, diverses techniques limitant l'étendue de la sphinctérotomie ont été proposées. Mentes et al. (2005) ont démontré que la SIL jusqu'à la ligne dentelée permettait une guérison plus rapide mais provoquait une perturbation significative de la continence, tandis que la SIL limitée à l'apex de la fissure était associée à une incontinence plus faible mais à un taux d'échec thérapeutique plus élevé. Mentes et al. (2008) ont ensuite montré que la SIL contrôlée par spasme utilisant des calibres anaux permettait un soulagement plus rapide de la douleur avec des taux d'incontinence précoce plus bas par rapport à la sphinctérotomie de l'apex de la fissure. Cependant, aucun essai randomisé n'a comparé les trois techniques simultanément.

Cet essai contrôlé randomisé prospectif à trois bras et monocentrique inclura 150 patients adultes atteints de FAC réfractaire à au moins 6 semaines de traitement médical. Les patients seront randomisés (1:1:1) dans l'un des trois groupes : Groupe 1 (SIL Contrôlée par Spasme) : petites sphinctérotomies en série sous anesthésie locale plus sédation jusqu'à ce que le calibre anal atteigne 30 mm à l'aide d'un calibre anal. Groupe 2 (SIL jusqu'à l'Apex de la Fissure) : sphinctérotomie ouverte étendue à l'extrémité proximale de la fissure sous anesthésie rachidienne ou générale. Groupe 3 (SIL jusqu'à la Ligne Dentelée) : sphinctérotomie ouverte étendue à la ligne dentelée sous anesthésie rachidienne ou générale.

Toutes les procédures utiliseront la technique ouverte avec les patients en position de lithotomie. La randomisation sera effectuée par randomisation par blocs générée par ordinateur (taille de bloc 6), stratifiée par sexe et localisation de la fissure. Les évaluateurs des résultats seront en aveugle quant à l'attribution des groupes.

Les patients seront évalués en préopératoire et au jour postopératoire 1, semaine 1, semaine 2, mois 1, mois 2, mois 6 et mois 12. Le score d'incontinence de Wexner (Cleveland Clinic) sera utilisé pour évaluer la continence à chaque visite. La guérison de la fissure sera définie comme une épithélialisation complète sans symptômes. L'analyse statistique suivra le principe de l'intention de traiter, avec une correction de Bonferroni appliquée pour les comparaisons multiples.