Comparação das Técnicas de Esfincterotomia Interna Lateral para Fissura Anal Crónica (SPHINX)

A fissura anal crónica (FAC) é uma laceração longitudinal no anoderme que persiste durante mais de 8 semanas. A esfincterotomia interna lateral (EIL) é o tratamento cirúrgico de referência para a FAC refratária ao tratamento médico, atingindo taxas de cicatrização de 90-98%. No entanto, a incontinência fecal pós-operatória continua a ser a sua complicação mais significativa, com taxas que variam de 1-15% para incontinência permanente.

Para reduzir o risco de incontinência, foram propostas várias técnicas que limitam a extensão da esfincterotomia. Mentes et al. (2005) demonstraram que a EIL até à linha pectínea proporcionou uma cicatrização mais rápida, mas causou perturbação significativa da continência, enquanto a EIL limitada ao ápice da fissura foi associada a menor incontinência, mas a uma taxa de insucesso do tratamento mais elevada. Mentes et al. (2008) mostraram posteriormente que a EIL controlada por espasmo, utilizando calibradores anais, conseguiu um alívio mais rápido da dor com taxas mais baixas de incontinência precoce em comparação com a esfincterotomia do ápice da fissura. No entanto, nenhum ensaio aleatorizado comparou as três técnicas simultaneamente.

Este ECA prospectivo de três braços, num único centro, irá incluir 150 doentes adultos com FAC refratária a pelo menos 6 semanas de tratamento médico. Os doentes serão aleatorizados (1:1:1) para um de três grupos: Grupo 1 (EIL Controlada por Espasmo): esfincterotomias seriadas de pequena extensão sob anestesia local mais sedação até que o calibre anal atinja 30 mm utilizando um calibrador anal. Grupo 2 (EIL até ao Ápice da Fissura): esfincterotomia aberta estendida até à extremidade proximal da fissura sob anestesia raquidiana ou geral. Grupo 3 (EIL até à Linha Pectínea): esfincterotomia aberta estendida até à linha pectínea sob anestesia raquidiana ou geral.

Todos os procedimentos utilizarão a técnica aberta com os doentes em posição de litotomia. A aleatorização será realizada utilizando aleatorização por blocos gerada por computador (tamanho do bloco 6), estratificada por sexo e localização da fissura. Os avaliadores de resultados estarão cegos para a atribuição do grupo.

Os doentes serão avaliados no pré-operatório e no dia 1 pós-operatório, semana 1, semana 2, mês 1, mês 2, mês 6 e mês 12. O Score de Incontinência de Wexner (Cleveland Clinic) será utilizado para avaliar a continência em cada visita. A cicatrização da fissura será definida como epitelização completa sem sintomas. A análise estatística seguirá o princípio de intenção de tratar, com aplicação da correção de Bonferroni para comparações múltiplas.