Comparación de Técnicas de Esfinterotomía Lateral Interna para Fisura Anal Crónica (SPHINX)

La fisura anal crónica (FAC) es un desgarro longitudinal en el anodermo que persiste durante más de 8 semanas. La esfinterotomía interna lateral (EIL) es el tratamiento quirúrgico de referencia para la FAC refractaria al tratamiento médico, logrando tasas de curación del 90-98%. Sin embargo, la incontinencia fecal posoperatoria sigue siendo su complicación más significativa, con tasas que oscilan entre el 1-15% para la incontinencia permanente.

Para reducir el riesgo de incontinencia, se han propuesto diversas técnicas que limitan la extensión de la esfinterotomía. Mentes et al. (2005) demostraron que la EIL hasta la línea dentada proporcionaba una curación más rápida pero causaba una alteración significativa de la continencia, mientras que la EIL limitada al vértice de la fisura se asociaba con menor incontinencia pero una mayor tasa de fracaso del tratamiento. Mentes et al. (2008) mostraron posteriormente que la EIL controlada por espasmo utilizando calibradores anales lograba un alivio más rápido del dolor con menores tasas de incontinencia temprana en comparación con la esfinterotomía del vértice de la fisura. Sin embargo, ningún ensayo aleatorizado ha comparado las tres técnicas simultáneamente.

Este ECA prospectivo de tres brazos en un solo centro incluirá a 150 pacientes adultos con FAC refractaria a al menos 6 semanas de tratamiento médico. Los pacientes se aleatorizarán (1:1:1) en uno de tres grupos: Grupo 1 (EIL controlada por espasmo): esfinterotomías pequeñas seriadas bajo anestesia local más sedación hasta que el calibre anal alcance 30 mm usando un calibrador anal. Grupo 2 (EIL hasta el vértice de la fisura): esfinterotomía abierta extendida hasta el extremo proximal de la fisura bajo anestesia espinal o general. Grupo 3 (EIL hasta la línea dentada): esfinterotomía abierta extendida hasta la línea dentada bajo anestesia espinal o general.

Todos los procedimientos utilizarán la técnica abierta con los pacientes en posición de litotomía. La aleatorización se realizará mediante aleatorización por bloques generada por ordenador (tamaño de bloque 6), estratificada por sexo y localización de la fisura. Los evaluadores de resultados estarán cegados a la asignación de grupo.

Los pacientes serán evaluados preoperatoriamente y en el día 1 posoperatorio, semana 1, semana 2, mes 1, mes 2, mes 6 y mes 12. Se utilizará la puntuación de incontinencia de Wexner (Clínica Cleveland) para evaluar la continencia en cada visita. La curación de la fisura se definirá como epitelización completa sin síntomas. El análisis estadístico seguirá el principio de intención de tratar, aplicándose la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples.