Glutamát anyagcsere-beavatkozáshoz a koszorúér-sebészetben (GLUTAMICS)

A szívsebészetben a szívizom megőrzése elsősorban arra az időszakra összpontosított, amikor a szív leáll (cross-clamp time). Ma a szív akár 2-3 órára is leállhat komolyabb következmények nélkül. A viszonylag rövid keresztkapcsolási idő ellenére azonban a koszorúér-műtéten átesett betegek körülbelül 10%-a szenved jelentős szívizom-sérülést, míg a perioperatív szívinfarktus ritka az aortabillentyű műtétek során, a hosszabb keresztkötési idő ellenére. Ennek az az oka, hogy a preoperatív ischaemia és bizonyos mértékig a posztoperatív ischaemia továbbra is a szívizominfarktus kialakulásának fő kockázati tényezője ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél. Ennek fényében azt javasoljuk, hogy a kimenetel javítására és a maradandó szívizom károsodás csökkentésére irányuló erőfeszítések a koszorúér-műtét preoperatív és posztoperatív szakaszára összpontosítsanak. Ezen túlmenően erőfeszítéseket kell tenni a reperfúziós sérülés csökkentésére és a maradandó szívizom károsodás minimalizálására hosszan tartó vagy súlyos szívizom-ischaemia esetén.

Az intravénás glutamát infúzióval végzett metabolikus beavatkozás lehetőséget kínál a fenti problémák megoldására és a szívizom védelmének kiterjesztésére a műtét előtti és posztoperatív szakaszra. A glutamát a szív köztes anyagcseréjének fontos szubsztrátja, különösen az ischaemiával összefüggésben. A glutamát hatása részben összefügg a malát-aszpartát transzferben betöltött szerepével, redukáló ekvivalenseket szállít a mitokondriális membránon, szabályozza a NAD/NADH egyensúlyt a sejtek citoszoljában, és ezáltal fokozza az anaerob glikolízist ischaemia során. Ezenkívül a glutamát a Krebs-ciklusban szubsztrát szintű foszforiláció révén hozzájárul a nagy energiájú foszfátok regenerációjának alternatív anaerob útvonalához. A glutamát ezenkívül javítja az ischaemia során keletkező metabolikus hulladékok, például a laktát és az NH3 kiürülését azáltal, hogy részt vesz a piruvát alaninná és a glutamát glutaminná történő transzaminációjával járó reakciókban. A reperfúzió során a glutamát hozzájárul az ischaemia során elvesztett Krebs-ciklus intermedierek pótlásához, ami elengedhetetlen az oxidatív anyagcsere helyreállításához.

Megállapították, hogy stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél glutamát adásával nő a stressz által kiváltott ischaemiával szembeni tolerancia. A kardiopulmonális bypass kezdete előtti ischaemiát a posztoperatív szívinfarktus fő kockázati tényezőjeként állapították meg. Az instabil koszorúér-betegségben szenvedő betegek nyugalmi állapotában kritikus ischaemia alakulhat ki, és különösen érzékenyek a megnövekedett oxigénigényre a koszorúér-műtét korai szakaszában. Az instabil angina miatt sürgősen operált betegeken végzett kísérleti vizsgálat során olyan metabolikus tüneteket találtunk, amelyek összeegyeztethetők a műtét előtti ischaemia javult toleranciájával és az oxidatív anyagcsere javulásával a korai reperfúzió során. Ezek az eredmények további vizsgálatokat tesznek szükségessé a korai posztoperatív időszakra kiterjesztett preoperatív glutamát infúzió lehetséges klinikai előnyeinek értékelésére.

Összehasonlítások: 0,125 M glutaminsav-oldat és sóoldat intravénás infúziója 1,65 ml/óra sebességgel és testtömeg kg-mal kezdődően az érzéstelenítés bevezetésével és az aorta kioldása után 2 órával leállva instabil koszorúér-betegség miatt operált betegeknél.

Az előzetes teljesítményelemzés (80%-os teljesítmény; p<0,05) azt sugallja, hogy 2214 betegre lesz szükség az elsődleges végpont tekintetében, feltételezve, hogy a kezeletlen betegek 12%-ánál előforduló események 30%-kal csökkennek.

A vizsgálat I. szakasza 800 beteget* foglal magában, és egy időközi elemzéshez vezet a másodlagos végpontok** jelentésével, valamint a minta méretének újraszámításával az elsődleges végpont tekintetében. Az I. típusú hiba kockázatának elkerülése érdekében adaptív tervezést alkalmaznak az elsődleges végpont és a vizsgálóktól vak külső statisztikus által végzett elemzés tekintetében.

*A 800. számú beteg felvétele várhatóan 2009 nyarán történik, és gyakorlati okokból a 2009. augusztus végéig beiratkozott összes beteg részt vesz az időközi elemzésben.

**A másodlagos végpontok közé tartozik a szívizomsérülés (CK-MB, troponin-T), a hemodinamikai megfelelőség (vegyes vénás oxigénszaturáció), a vesefunkció (p-kreatinin, p-cisztatin C), az agysérülés markereinek elemzése (CK-MB, troponin-T). S100B, klinikai tünetek). Altanulmányként az NT-pro BNP (közvetlenül a műtét előtt, 24 órával a műtét után és a 3. posztoperatív napon) értékét, mint a posztoperatív szívelégtelenség és kimenetel markere, vak elemzését végzik el. Az NT-pro BNP a glutamáttal vagy placebóval végzett kezeléshez is kapcsolódik. Hasonló értékelés magában foglalja a troponin-T, a p-cisztatin C markereket és a vegyes vénás oxigéntelítettséget. További részletekért lásd az eredménymutatókat.

Az alvizsgálatok a betegek alcsoportos elemzését foglalják magukban a kombinált CABG + billentyű eljárások, súlyosan instabil, sürgősségi műtétet/intravénás nitrátot igénylő betegek, preoperatív LV-diszfunkció és cukorbetegek tekintetében. További részletekért lásd az eredménymutatókat.