Kanadai számítógépes tomográfia (CT) fejszabály-tanulmány

Háttér: A kanadai sürgősségi osztályon dolgozó orvosok évente 600 000 fejsérüléses beteget kezelnek. Közülük sok felnőtt „kisebb fejsérüléssel”, azaz eszméletvesztéssel vagy amnéziával, és a Glasgow Coma Scale (GCS) pontszáma 13-15. Ezeknek a „kisebb” betegeknek csak 6,2%-ánál van valamilyen akut sérülés a számítógépes tomográfián (CT-vizsgálat), és csak 0,5%-uknak van műtétet igénylő epidurális hematómája. A kanadai oktatókórházak sürgősségi osztályai között négyszeres eltérést mutattunk ki a CT használatában, és hogy az első látogatás alkalmával kis számú, de jelentős számú intracranialis hematóma hiányzik. Ez a megújítási kérelem a korábbi MRC/CIHR Egészségügyi Szolgáltatások Kutatóbizottsága által finanszírozott támogatásokra épít a megvalósíthatóság meghatározására (0. fázis, MRC GR-13304D, 1995-96), klinikai döntési szabály kidolgozására a CT-hez kisebb fejsérülés esetén (I. fázis, MRC MT- 13700, 1996-99, N=3,121), és jövőre érvényesítse ezt a kanadai CT-fejszabályt (II. fázis, CIHR #42521, 2000-03, N=2,707), amely mind az U of Ottawa Csoport Döntéstámogató technikákban nyújtott támogatásának része ( CIHR 2000-143). A kanadai CT-fejszabály egyszerű klinikai változókból áll, és lehetővé teszi az orvosok számára, hogy sokkal pontosabban diagnosztizálják az agysérülést, és szabványosítják a CT alkalmazását a betegellátás veszélyeztetése nélkül (The Lancet 2001). A közelmúltban befejezett prospektív validáció során (II. fázis) további 2707 betegnél igazoltuk a szabály pontosságát és megbízhatóságát.

Célkitűzések: A III. fázis célja egy aktív stratégia hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a kanadai CT-fejszabály orvosi gyakorlatba való átültetésére. A konkrét célok a következők: 1) A klinikai hatás meghatározása a beavatkozási és kontrollhelyek összehasonlításával: a) CT-fejrendelési arányok, b) elmulasztott neurológiai beavatkozási esetek, c) elmulasztott agysérülések, d) halálesetek száma, d) tartózkodási idő ED-ben és e) Betegelégedettség; 2) A hatás fenntarthatóságának meghatározása; 3) Értékelje a kanadai CT-fejszabály teljesítményét, tekintettel a következőkre: a) pontosság, b) orvosi értelmezési pontosság és c) az orvos kényelme és a használat betartása; 4) Végezzen gazdasági értékelést, hogy meghatározza a széles körű megvalósítással elérhető költségmegtakarítási lehetőségeket; 5) Végezzen feltáró pszichológiai folyamatértékelést annak megvizsgálására, hogy az orvosok szándékai és viselkedése előre jelezhető-e.

Módszerek: Javasolunk egy illesztett páros klasztertervezési tanulmányt, amely összehasonlítja az eredményeket 3 egymást követő 12 hónapos „előtte”, „utána” és „bomlási” periódusban, 6 pár „beavatkozási” és „kontroll” helyen. Ezt a 12 kórházi ED-helyszínt „oktatói” vagy „közösségi” kórházakként kell felosztani, a CT-fejrendelési arányok alapján egyeztetni, majd mindegyik páron belül kiosztani az intervenciós vagy a kontrollcsoportok között. Az „utáni” időszakban a beavatkozási helyeken egyszerű és olcsó stratégiákat alkalmaznak a kanadai CT fejszabály aktív végrehajtására: a) orvoscsoportos megbeszélések és konszenzus, b) oktatási kezdeményezések (előadás, poszterek, zsebkártyák) és c. ) gondozási folyamat módosítása a Szabály kötelező emlékeztetésével a radiográfiai igénylés helyén. Ezeket az eredményeket értékeljük: 1) A klinikai hatás mérései összehasonlítják az „előtte” és „utána” közötti változásokat a beavatkozás és a kontroll helyei között: a) CT-fej rendelési arányai (az elsődleges elemzés); b) Elmulasztott agysérülések száma; c) súlyos káros következmények száma; d) Az ED-ben való tartózkodás időtartama; e) Betegelégedettség. 2) A kanadai CT fejszabály teljesítése: a) A szabály pontossága; b) Az értelmezés orvosi pontossága; c) Az orvos kényelme és megfelelés. 3) Gazdasági értékelési intézkedések: a) CT fejfrekvencia a kisütés után; b) Az ED-ben és a kórházban való tartózkodás időtartama; c) Kórházi felvétel; d) Neurológiai beavatkozás; e) Átutalások száma. 4) Pszichológiai folyamatértékelés: Az orvosok postai úton történő felmérése a beavatkozás előtt és után. A 12 hónapos „bomlási” időszakban a megvalósítási stratégiák folytatódnak, lehetővé téve a hatás fenntarthatóságának értékelését. A minta nagyságát 2400 betegre becsüljük minden időszakban, hogy megfelelő erővel rendelkezzünk a fő eredmények értékeléséhez.

Fontosság: Ez a megvalósítási tanulmány (III. fázis) lényeges lépés egy új klinikai döntési szabály/irányelv kidolgozásának folyamatában az egészségügyi szakemberek számára. Az I. fázis sikeresen levezette a kanadai CT fejszabályt, a II. fázis pedig megerősítette a szabály pontosságát és biztonságosságát, és így az orvosok lehetőségét az ellátás javítására. Ami továbbra is ismeretlen, az az a tényleges változás a klinikai viselkedésben, amely a kanadai CT-fejszabály végrehajtásával elérhető, és hogy a végrehajtás megvalósítható-e egyszerű és olcsó intézkedésekkel. Meggyőződésünk, hogy a kanadai CT-fejszabály jelentős mértékben korlátozhatja az egészségügyi ellátás költségeit és javíthatja a betegáramlás hatékonyságát a forgalmas kanadai orvosi rendelőkben.