Étude canadienne sur les règles de tête en tomodensitométrie (TDM)

Contexte : Chaque année, les médecins des services d'urgence canadiens traitent 600 000 patients souffrant d'un traumatisme crânien. Beaucoup d'entre eux sont des adultes souffrant de "traumatismes crâniens mineurs", c'est-à-dire de perte de conscience ou d'amnésie et d'un score sur l'échelle de Glasgow (GCS) de 13 à 15. Seuls 6,2 % de ces patients « mineurs » ont une lésion aiguë à la tomodensitométrie (TDM) et seulement 0,5 % ont un hématome épidural nécessitant une intervention chirurgicale. Parmi les services d'urgence des hôpitaux universitaires canadiens, nous avons montré une variation quadruple de l'utilisation de la tomodensitométrie et qu'un petit mais important nombre d'hématomes intracrâniens sont manqués lors de la première visite. Cette demande de renouvellement s'appuie sur les subventions antérieures financées par le comité de recherche sur les services de santé du CRM et des IRSC pour déterminer la faisabilité (phase 0, MRC GR-13304D, 1995-1996), élaborer une règle de décision clinique pour la tomodensitométrie dans les traumatismes crâniens mineurs (phase I, MRC MT- 13700, 1996-99, N = 3 121), et valider prospectivement cette règle canadienne de tête CT (phase II, IRSC # 42521, 2000-03, N = 2 707), le tout faisant partie de la subvention de groupe de l'Université d'Ottawa en techniques d'aide à la décision ( IRSC 2000-143). La Canadian CT Head Rule est composée de variables cliniques simples et permet aux médecins d'être beaucoup plus précis dans leur diagnostic de lésion cérébrale et normalisera l'utilisation de la tomodensitométrie sans compromettre les soins aux patients (The Lancet 2001). Dans la validation prospective récemment achevée (phase II), nous avons confirmé l'exactitude et la fiabilité de la règle chez 2 707 patients supplémentaires.

Objectifs : L'objectif de la phase III est d'évaluer l'efficacité et l'innocuité d'une stratégie active visant à mettre en œuvre la règle canadienne de la tête en tomodensitométrie dans la pratique des médecins. Les objectifs spécifiques sont les suivants : 1) Déterminer l'impact clinique en comparant les sites d'intervention et de contrôle pour : a) les taux de commande de têtes CT, b) les cas d'intervention neurologique manqués, c) les lésions cérébrales manquées, d) le nombre de décès, d) la durée du séjour au service des urgences, et e) la satisfaction des patients ; 2) Déterminer la durabilité de l'impact ; 3) Évaluer la performance de la règle canadienne de Head CT, en ce qui concerne : a) l'exactitude, b) l'exactitude de l'interprétation du médecin, et c) le confort du médecin et la conformité à l'utilisation; 4) Mener une évaluation économique pour déterminer le potentiel d'économies de coûts avec une mise en œuvre généralisée ; 5) Effectuer une évaluation exploratoire du processus psychologique pour déterminer si les intentions et les comportements des médecins peuvent être prédits.

Méthodes : Nous proposons une étude en grappes appariées qui compare les résultats au cours de 3 périodes consécutives de 12 mois « avant », « après » et « décroissance » sur 6 paires de sites « intervention » et « contrôle ». Ces 12 sites d'urgence hospitaliers seront stratifiés en hôpitaux « d'enseignement » ou « communautaires », appariés en fonction des taux de référence de commande des chefs de CT, puis répartis au sein de chaque paire entre les groupes d'intervention ou de contrôle. Au cours de la période « après » sur les sites d'intervention, des stratégies simples et peu coûteuses seront utilisées pour mettre en œuvre activement la règle canadienne de tête de CT : a) discussion et consensus de groupe de médecins, b) initiatives éducatives (conférence, affiches, cartes de poche), et c ) une modification du parcours de soins avec un rappel obligatoire de la Règle au point de réquisition de radiographie. Ces résultats seront évalués : 1) Les mesures de l'impact clinique compareront les changements « avant » à « après » entre les sites d'intervention et de contrôle : a) Proportions de commande de tête CT (l'analyse primaire) ; b) nombre de lésions cérébrales manquées ; c) nombre d'effets indésirables graves ; d) Durée du séjour à l'urgence ; e) Satisfaction des patients. 2) Exécution de la règle canadienne de Head CT : a) Précision de la règle; b) L'exactitude de l'interprétation du médecin ; c) Confort et observance du médecin. 3) Mesures d'évaluation économique : a) taux de tête CT après sortie ; b) Durée du séjour aux urgences et à l'hôpital ; c) Admission à l'hôpital ; d) intervention neurologique ; e) Nombre de transferts. 4) Évaluation du processus psychologique : Enquêtes par courrier auprès des médecins avant et après l'intervention. Au cours de la période de « décroissance » de 12 mois, les stratégies de mise en œuvre se poursuivront, ce qui nous permettra d'évaluer la durabilité de l'effet. Nous estimons une taille d'échantillon de 2 400 patients à chaque période afin d'avoir une puissance suffisante pour évaluer les principaux résultats.

Importance : Cette étude de mise en œuvre (phase III) est une étape essentielle dans le processus d'élaboration d'une nouvelle règle/ligne directrice de décision clinique pour les praticiens de la santé. La phase I a permis de dériver avec succès la règle canadienne de tête CT et la phase II a confirmé l'exactitude et la sécurité de la règle et, par conséquent, le potentiel pour les médecins d'améliorer les soins. Ce qui reste inconnu, c'est le changement réel du comportement clinique qui peut être effectué par la mise en œuvre de la règle canadienne de tête CT et si la mise en œuvre peut être réalisée avec des mesures simples et peu coûteuses. Nous sommes d'avis que la règle canadienne sur les têtes de tomodensitométrie a le potentiel de limiter considérablement les coûts des soins de santé et d'améliorer l'efficacité du flux des patients dans les urgences canadiennes très fréquentées.