Studio sulla regola della testa della tomografia computerizzata canadese (CT).

Sfondo: ogni anno, i medici del dipartimento di emergenza canadese trattano 600.000 pazienti con trauma cranico. Molti di questi sono adulti con "trauma cranico minore", cioè perdita di coscienza o amnesia e un punteggio di Glasgow Coma Scale (GCS) di 13-15. Solo il 6,2% di questi pazienti "minori" ha una lesione acuta alla tomografia computerizzata (TC) e solo lo 0,5% ha un ematoma epidurale che richiede un intervento chirurgico. Tra i dipartimenti di emergenza degli ospedali universitari canadesi, abbiamo mostrato una variazione quadrupla nell'uso della TC e che un piccolo ma importante numero di ematomi intracranici è mancato alla prima visita. Questa domanda di rinnovo si basa su precedenti sovvenzioni finanziate dal Comitato per la ricerca sui servizi sanitari MRC/CIHR per determinare la fattibilità (fase 0, MRC GR-13304D, 1995-96), sviluppare una regola decisionale clinica per la TC nei traumi cranici minori (fase I, MRC MT- 13700, 1996-99, N=3,121), e validare prospetticamente questa Canadian CT Head Rule (fase II, CIHR #42521, 2000-03, N=2,707), tutti parte della U of Ottawa Group Grant in Decision Support Techniques ( CIHR 2000-143). La Canadian CT Head Rule è composta da semplici variabili cliniche e consente ai medici di essere molto più accurati nella loro diagnosi di lesioni cerebrali e standardizzerà l'uso della TC senza compromettere la cura del paziente (The Lancet 2001). Nella convalida prospettica recentemente completata (fase II), abbiamo confermato l'accuratezza e l'affidabilità della regola in altri 2.707 pazienti.

Obiettivi: L'obiettivo della fase III è valutare l'efficacia e la sicurezza di una strategia attiva per implementare la Canadian CT Head Rule nella pratica medica. Gli obiettivi specifici sono: 1) Determinare l'impatto clinico confrontando i siti di intervento e di controllo per: a) Tassi di ordinazione testa CT, b) Casi di intervento neurologico persi, c) Lesioni cerebrali perse, d) Numero di decessi, d) Durata del soggiorno in PS, ed e) Soddisfazione del paziente; 2) Determinare la sostenibilità dell'impatto; 3) Valutare le prestazioni della Canadian CT Head Rule, per quanto riguarda: a) accuratezza, b) accuratezza nell'interpretazione del medico, ec) comfort del medico e rispetto dell'uso; 4) Condurre una valutazione economica per determinare il potenziale di risparmio sui costi con un'implementazione diffusa; 5) Condurre una valutazione esplorativa del processo psicologico per esaminare se le intenzioni ei comportamenti dei medici possono essere previsti.

Metodi: Proponiamo uno studio di progettazione di cluster a coppie abbinate che confronta i risultati durante 3 periodi consecutivi di 12 mesi "prima", "dopo" e "decadimento" in 6 coppie di siti di "intervento" e "controllo". Questi 12 centri ospedalieri di pronto soccorso saranno stratificati come ospedali "didattici" o "di comunità", abbinati in base ai tassi di ordinazione della testa CT al basale e quindi assegnati all'interno di ciascuna coppia a gruppi di intervento o di controllo. Durante il periodo "dopo" presso i siti di intervento, verranno impiegate strategie semplici ed economiche per implementare attivamente la Canadian CT Head Rule: a) discussione e consenso del gruppo di medici, b) iniziative educative (lezioni, poster, cartoline tascabili) e c ) una modifica del processo di cura con un richiamo obbligatorio della Regola al momento della richiesta per la radiografia. Questi risultati saranno valutati: 1) Le misure dell'impatto clinico confronteranno i cambiamenti da "prima" a "dopo" tra i siti di intervento e di controllo: a) proporzioni di ordinamento della testa CT (l'analisi primaria); b) Numero di lesioni cerebrali mancate; c) numero di esiti avversi gravi; d) durata della permanenza in PS; e) Soddisfazione del paziente. 2) Esecuzione della Canadian CT Head Rule: a) Accuratezza della regola; b) accuratezza dell'interpretazione del medico; c) Comfort e compliance del medico. 3) Misure di valutazione economica: a) frequenza cardiaca CT dopo la dimissione; b) Durata della degenza in PS e in ospedale; c) Ricovero ospedaliero; d) intervento neurologico; e) Numero di trasferimenti. 4) Valutazione del processo psicologico: sondaggi postali dei medici prima e dopo l'intervento. Durante il periodo di "decadimento" di 12 mesi, le strategie di implementazione continueranno, consentendoci di valutare la sostenibilità dell'effetto. Stimiamo una dimensione del campione di 2.400 pazienti in ciascun periodo al fine di avere un potere adeguato per valutare i principali risultati.

Importanza: questo studio di implementazione (fase III) è un passo essenziale nel processo di sviluppo di una nuova regola/linea guida di decisione clinica per gli operatori sanitari. La fase I ha derivato con successo la Canadian CT Head Rule e la fase II ha confermato l'accuratezza e la sicurezza della regola e, quindi, il potenziale per i medici di migliorare l'assistenza. Ciò che rimane sconosciuto è l'effettivo cambiamento nel comportamento clinico che può essere effettuato dall'implementazione della Canadian CT Head Rule e se l'implementazione può essere ottenuta con misure semplici e poco costose. Riteniamo che la Canadian CT Head Rule abbia il potenziale per limitare in modo significativo i costi dell'assistenza sanitaria e migliorare l'efficienza del flusso di pazienti negli affollati ED canadesi.