Kanadische Computertomographie (CT) Head Rule Study

Hintergrund: Jedes Jahr behandeln kanadische Notaufnahmeärzte 600.000 Patienten mit Kopfverletzungen. Viele von ihnen sind Erwachsene mit „leichten Kopfverletzungen“, d. h. Bewusstlosigkeit oder Amnesie und einem Glasgow Coma Scale (GCS)-Score von 13-15. Nur 6,2 % dieser „kleinen“ Patienten haben eine akute Verletzung im Computertomogramm (CT-Scan) und nur 0,5 % haben ein epidurales Hämatom, das operiert werden muss. In den Notaufnahmen der kanadischen Lehrkrankenhäuser haben wir eine vierfache Variation bei der Verwendung von CT gezeigt und dass eine kleine, aber wichtige Anzahl von intrakraniellen Hämatomen beim ersten Besuch übersehen wird. Dieser Verlängerungsantrag baut auf früheren vom MRC/CIHR Health Services Research Committee finanzierten Zuschüssen auf, um die Durchführbarkeit zu bestimmen (Phase 0, MRC GR-13304D, 1995-96), eine klinische Entscheidungsregel für CT bei leichten Kopfverletzungen zu entwickeln (Phase I, MRC MT- 13700, 1996-99, N=3.121) und prospektive Validierung dieser Canadian CT Head Rule (Phase II, CIHR #42521, 2000-03, N=2.707), alles Teil des U of Ottawa Group Grant in Decision Support Techniques ( CIHR 2000-143). Die kanadische CT-Kopfregel besteht aus einfachen klinischen Variablen und ermöglicht Ärzten eine viel genauere Diagnose von Hirnverletzungen und wird die Verwendung von CT standardisieren, ohne die Patientenversorgung zu gefährden (The Lancet 2001). In der kürzlich abgeschlossenen prospektiven Validierung (Phase II) haben wir die Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Regel bei 2.707 weiteren Patienten bestätigt.

Ziele: Das Ziel von Phase III ist die Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit einer aktiven Strategie zur Umsetzung der kanadischen CT-Head-Regel in der ärztlichen Praxis. Spezifische Ziele sind: 1) Bestimmen der klinischen Auswirkungen durch Vergleichen der Interventions- und Kontrollstellen für: a) CT-Kopf-Bestellraten, b) verpasste neurologische Interventionsfälle, c) verpasste Hirnverletzungen, d) Anzahl der Todesfälle, d) Aufenthaltsdauer in ED und e) Patientenzufriedenheit; 2) Bestimmen Sie die Nachhaltigkeit der Auswirkung; 3) Bewerten Sie die Leistung der kanadischen CT-Kopfregel in Bezug auf: a) Genauigkeit, b) Genauigkeit des Arztes bei der Interpretation und c) Komfort des Arztes und Einhaltung der Anwendung; 4) Führen Sie eine wirtschaftliche Bewertung durch, um das Potenzial für Kosteneinsparungen bei einer weit verbreiteten Implementierung zu ermitteln. 5) Führen Sie eine explorative psychologische Prozessbewertung durch, um zu untersuchen, ob die Absichten und Verhaltensweisen von Ärzten vorhergesagt werden können.

Methoden: Wir schlagen eine Matched-Pair-Cluster-Designstudie vor, die die Ergebnisse während 3 aufeinanderfolgender 12-monatiger „Vorher-“, „Nachher-“ und „Zerfalls“-Perioden an 6 Paaren von „Eingriffs-“ und „Kontroll“-Stellen vergleicht. Diese 12 ED-Krankenhausstandorte werden als „Lehrkrankenhäuser“ oder „Gemeindekrankenhäuser“ stratifiziert, gemäß den Grundlinien-CT-Kopf-Bestellraten abgeglichen und dann innerhalb jedes Paares entweder Interventions- oder Kontrollgruppen zugewiesen. Während der „Nachher“-Phase an den Interventionsorten werden einfache und kostengünstige Strategien eingesetzt, um die kanadische CT-Head-Regel aktiv umzusetzen: a) Diskussion und Konsens der Ärztegruppe, b) Aufklärungsinitiativen (Vortrag, Poster, Taschenkarten) und c ) eine Änderung des Behandlungsprozesses mit einer obligatorischen Erinnerung an die Regel zum Zeitpunkt der Anforderung einer Röntgenaufnahme. Diese Ergebnisse werden bewertet: 1) Messungen der klinischen Wirkung vergleichen die Änderungen von „vorher“ zu „nachher“ zwischen den Interventions- und Kontrollstellen: a) CT-Kopf-Ordnungsanteile (die primäre Analyse); b) Anzahl übersehener Hirnverletzungen; c) Anzahl schwerwiegender unerwünschter Folgen; d) Aufenthaltsdauer in ED; e) Patientenzufriedenheit. 2) Ausführung der kanadischen CT-Kopfregel: a) Genauigkeit der Regel; b) Genauigkeit der Interpretation durch den Arzt; c) Komfort und Compliance des Arztes. 3) Ökonomische Bewertungsmaße: a) CT-Kopffrequenz nach Entlassung; b) Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und im Krankenhaus; c) Krankenhauseinweisung; d) Neurologische Intervention; e) Anzahl der Überweisungen. 4) Psychologische Prozessevaluation: Mailbefragung von Ärzten vor und nach der Intervention. Während der 12-monatigen „Abklingzeit“ werden die Implementierungsstrategien fortgesetzt, was es uns ermöglicht, die Nachhaltigkeit des Effekts zu bewerten. Wir schätzen eine Stichprobengröße von 2.400 Patienten in jedem Zeitraum, um eine ausreichende Power zur Bewertung der Hauptergebnisse zu haben.

Bedeutung: Diese Implementierungsstudie (Phase III) ist ein wesentlicher Schritt im Prozess der Entwicklung einer neuen klinischen Entscheidungsregel / Leitlinie für medizinisches Fachpersonal. In Phase I wurde die kanadische CT-Kopfregel erfolgreich abgeleitet, und Phase II bestätigte die Genauigkeit und Sicherheit der Regel und damit das Potenzial für Ärzte, die Versorgung zu verbessern. Unbekannt bleibt, welche tatsächliche Änderung des klinischen Verhaltens durch die Umsetzung der kanadischen CT-Head-Regel bewirkt werden kann und ob die Umsetzung mit einfachen und kostengünstigen Maßnahmen erreicht werden kann. Wir glauben, dass die Canadian CT Head Rule das Potenzial hat, die Gesundheitskosten erheblich zu begrenzen und die Effizienz des Patientenflusses in geschäftigen kanadischen Notaufnahmen zu verbessern.