L-ornitin-L-aszpartát nyílt hepatikus encephalopathiában (HEAL)

A. Bevezetés és szakirodalom áttekintése

A hepatikus encephalopathia (HE) tág értelemben a mentális állapot és a kognitív funkciók megváltozása, amely májelégtelenség esetén fordul elő. A HE klinikai képe krónikus és ritkábban akut májbetegség szövődményeként jelentkezik. A HE a cirrhosisban szenvedő betegek akár 70%-ánál fordul elő a betegségük során bizonyos szakaszokban (1,2). Személyiségváltozások, értelmi károsodás és depressziós tudati szint jellemzi. A HE lehet klinikailag nem látható (minimális HE), amelyet abnormális neuropszichometriai vagy neurofiziológiai tesztek mutatnak ki (3). A gyakori megjelenés a nyilvánvaló HE, amely előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegeknél fordul elő, portális szisztémás kollaterális keringéssel. A májzsugorodásban szenvedő betegeknél a HE-epizódokat olyan kiváltó tényezők váltják ki, mint a kiszáradás, hypokalaemia, nagy mennyiségű fehérje bevitel, gyomor-bélrendszeri vérzés, székrekedés, fertőzések, pszichotróp szerek használata, alkoholfogyasztás vagy akut májkárosodás (hepatitisz).

A hepatikus encephalopathia patogenezise Májcirrhosisban szenvedő betegeknél a hepatocyták kötőszövettel történő növekvő szerkezeti helyettesítése a működő máj parenchyma szövetének elvesztéséhez és a máj méregtelenítő képességének csökkenéséhez vezet. Ezenkívül a portális hipertónia kialakulása egy járulékos keringés kialakulásához vezet, amelyen keresztül a nem méregtelenített vér megkerülheti a májat, hogy elérje a szisztémás keringést. Mindkét mechanizmus hozzájárul ahhoz, hogy a portális vénás vérben jelenlévő neurotoxinok a szisztémás keringésen keresztül elérjék az agyat. Számos neurotoxin szerepet játszik a HE patogenezisében, amelyek közül az ammónia a legfontosabb (4, 5). A hepatikus encephalopathia megértésében elért alapvető fogalmi fejlődés megerősítette az ammónia központi szerepét a portosisztémás encephalopathia patogenezisében. Az ammónia megzavarja a neuronok és az asztrociták működését, ami a hepatikus encephalopathia tüneteit idézi elő.

A HE besorolása/besorolása A típusú (akut májelégtelenség esetén), B (intrinsic májbetegség nélküli portosisztémás shuntokban) és C (portális hipertóniás cirrhosisban/vagy portosisztémás shuntokban szenvedő betegek) típusba sorolható (5,6). Cirrózisban a C típusú HE tovább osztályozható: epizodikus, tartós és minimális HE. A krónikus, perzisztens, nyílt HE-betegek azok, akik viszonylag stabilak, mentális állapotuk kismértékű napi ingadozása mellett. Epizodikus (instabil) HE-betegek azok, akik korábban stabilak voltak, de órákon, esetleg napokon át klinikailag észlelhető HE-jellemzők alakulnak ki, amelyek orvosi ellátást és kórházi kezelést igényelnek. A minimális HE klinikailag nem látható, és kóros neuropszichometriai vagy neurofiziológiai tesztekkel mutatható ki (3).

A HE pontos fokozata elengedhetetlen a prognosztizáláshoz és a kezelés megfelelő megközelítésének megtervezéséhez. A súlyosság szerint a HE-t hagyományosan négy szakaszra osztják a tudatállapot, az értelmi funkció, a viselkedés és a neuromuszkuláris jelek változásai alapján (West Haven skála) (5).

A közelmúltban egy új osztályozást javasoltak SONIC osztályozásnak (7). Erre azért volt szükség, mert a minimális és az I. fokozatú felsőoktatás közötti különbségtétel nem megbízható, de a Grade II HE azonosításában jó az értékelők közötti reprodukálhatóság. Azt javasolták, hogy a minimális HE-vel és az I. fokozatú HE-vel rendelkező betegeket csoportosítsák. Hangsúlyozza, hogy a kognitív funkciók romlása inkább folytonos, mint kategorikus, amint azt a 11. Bécsi Világkongresszus hangsúlyozta. A cirrhosisban szenvedő betegeket a károsodott és károsodott neurokognitív funkciók közé sorolja. A károsodott kognitív funkciók fedett HE-re (minimális HE és Grade I HE) és nyílt HE-re (II-IV. fokozat) oszthatók. Ez tehát magában foglalja a West Haven-kritériumokat, ugyanakkor a kontinuitást hangsúlyozza a kategorikusság helyett. A károsodott, instabil betegek neurokognitív funkciója az akut konfúziós szindrómától a kómáig (I-IV. fokozat) ingadozhat. Ők az úgynevezett C-típusú epizodikus HE betegek.

Hepatikus encephalopathia terápiája A HE terápiájának fő célja (a) a túlzott bakteriális aktivitás által termelt bélből származó toxinok csökkentése és az ammóniatermelés csökkentése, vagy (b) az ammónia méregtelenítésének fokozása (1,2,8,9).

1. Az ammóniatermelés csökkentése:

   Az enterális ammóniatermelést csökkenthetik a nem felszívódó diszacharidok, mint például a laktulóz vagy a laktit, valamint a fel nem szívódó antibiotikumok, mint például a rifaximin. A laktulóz/laktitol emésztetlenül halad át a vékonybélen. A vastagbélben a baktériumok a laktulózt különféle szerves savakra bontják (pl. tejsav, ecetsav) a vastagbél pH-jának ezt követő csökkentésével. Az ammóniacsökkentés módja magában foglalhat bakteriosztatikus, katartikus hatásokat vagy az ammónia ammóniává való átalakulásának fokozását hidrogénion feleslegével. Feltehetően az ammónium ezután kiválasztódik a széklettel és kiürül (9, 10). A laktulóz továbbra is a nyilvánvaló HE kezelésének fő maradványa, annak ellenére, hogy a hatékonyságát bizonyító klinikai vizsgálatok kevés és következetlenek (11). Az adagot úgy kell beállítani, hogy minden nap két-három lágy bélmozgást végezzen. A laktulóz nasogastricus szondán vagy retenciós beöntésen keresztül adható be. A szokásos adag naponta 30-120 ml, több részre osztva. A széklet pH-jának 6 alatt kell lennie. A mellékhatások közé tartozik a puffadás és a puffadás. Súlyos hasmenés dehidratációval, hiperglikémiával és acidózissal lép fel, ha az adag túl magas.

   A nem felszívódó antibiotikumok a neomicin, a metronidazol és a paromomicin hagyományos antibiotikumok a HE kezelésére (12). Az ototoxikus és nefrotoxikus mellékhatások miatt a neomicint ma már ritkán használják. A metronidazol nem okoz sok mellékhatást, de a neuropátia elkerülése érdekében a terápia nem haladhatja meg a két hetet. Újabban a rifaximinről bebizonyosodott, hogy olyan jó hatású, mint a laktulóz (13) vagy a laktitol (14, 15) hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknél.

2. Növelje az ammónia méregtelenítését:

Az ammóniaszint méregtelenítéssel csökkenthető. Az L-ornitin-L-aszpartát (LOLA), az ornitin és az aszpartát természetes aminosavak sója a szubsztrát aktiválási mechanizmusán keresztül hat az ammónia méregtelenítésére. A részletes hatásmechanizmust és a LOLA klinikai vizsgálatait az alábbiakban tárgyaljuk.

L-ornitin-L-aszpartát (LOLA):

Az L-ornitin-L-aszpartát (LOLA) a természetes aminosavak, az ornitin és az aszpartát sója.

1. A cselekvés mechanizmusa:

   A LOLA serkenti a karbamid ciklust (amely az ammóniát karbamiddá metabolizálja) a májban (16,17). A karbamidot szintetizáló periportális hepatocitákban az ornitin az ornitin-transzkarbamoiláz és a karbamoil-foszfát-szintetáz aktivátoraként szolgál. Ezenkívül az ornitin a karbamid keletkezésének szubsztrátjaként működhet. Ezért a LOLA aktiválhatja a periportális karbamid ciklust a májban. Az aszpartát és az ornitin, miután alfaketoglutaráttá alakul, szénforrásként is szolgál a vénás glutaminszintézishez. A vázizomzatban a LOLA a glutamin-szintetáz szubsztráttal való ellátásával fokozza a glutamin szintézist, bár a cirrhosisban csökkent izomtömeg nem teszi lehetővé, hogy ez a szintézis jelentős legyen. Az ammónia a karbamidképzés és a glutamin szintézis során fogyasztódik, és ezáltal a LOLA csökkenti a vér ammóniaszintjét. A karbamid és a glutamin (további anyagcsere után) a vesén keresztül ürülhet ki. A LOLA így aktiválja az emberi szervezetben az ammónia méregtelenítésének két fontos metabolikus útvonalát. Cirrózisban van némi megmaradt májsejttömeg, amely megtartja a képességét az ammónia méregtelenítésére, szemben az akut májelégtelenséggel.

2. A LOLA-próbák hepatikus encephalopathiában:

   A LOLA-t évek óta alkalmazzák májcirrhosisban a HE kezelésére, különösen a minimális és nyilvánvaló krónikus, alacsony fokozatú HE kezelésére. A LOLA klinikai hatékonyságát már átfogóan vizsgálták és beszámoltak terápiás megfigyelésekben, klinikai vizsgálatokban (16, 18-25) és metaanalízisben (26, 27). Ezekben a vizsgálatokban dokumentálták a LOLA infúzióban, orális adagolásban vagy a kettő kombinációjában történő alkalmazását enyhe vagy súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél. A LOLA statisztikailag szignifikáns hatást mutatott a mentális állapot javulása (a HE fokozat csökkenése), a fokozott méregtelenítés (a vér ammóniakoncentrációjának csökkenése) és a pszichomotoros funkciókra gyakorolt ​​​​pozitív hatások (a számkapcsolati teszt időigényének csökkenése) tekintetében. ) minimális hepatikus encephalopathiában és nyilvánvaló krónikus I-II. fokozatú hepatikus encephalopathiában és akut, nyilvánvaló HE-ben. Ezekkel a megállapításokkal teljesültek a bizonyítékokon alapuló gyógyszerészeti kritériumok a hatékonyság bizonyítására.

   Egy nemrégiben végzett randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyet Karachiban végeztek (25), akut HE-ben szenvedő betegeket véletlenszerűen LOLA-t vagy placebót kaptak. Felmérték az NCT-A-t, az ammóniaszintet, a HE klinikai fokozatát és a kórházi kezelés időtartamát. A HE javulása magasabb volt (n=40, 66,7%) a LOLA csoportban (n=28, 46,7%, p=0,027). A kórházi kezelés időtartama rövidebb volt a LOLA-csoportban a placebóhoz képest (p=0,025). Egyik csoportban sem észleltek mellékhatásokat.

3. A LOLA L-ornitin-L-aszpartát mellékhatásai általában jól tolerálhatók (18-25). A klinikai vizsgálatok során eddig nem jelentettek súlyos nemkívánatos eseményeket. A LOLA-val kezelt betegek körülbelül 14%-ánál jelentett különféle nemkívánatos események a következők:

   1. Hányinger
   2. Hányás
   3. Fáradtság

B. Anyagok és módszerek

1. Tanulmány tervezése és beállítása:

   Ez egy prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos intervenciós vizsgálat lesz.

   A vizsgálatot olyan cirrhosisos betegeken végzik, akiket a Dayanand Medical College and Hospital Gasztroenterológiai Osztályán (Ludhiana) és a GB Pant Kórház Hepatológiai Osztályán (New Delhi) vettek fel. A vizsgálatba való felvételhez a beteg legközelebbi hozzátartozójától kell tájékozott beleegyezést kérni.

   A vizsgálatot a betegek vizsgálatba való felvétele előtt jóváhagyásra be kell mutatni az intézményi etikai bizottságnak. Be kell jegyezni az indiai Clinical Trial Registry és a ClinicalTrials.gov oldalon Iktató hivatal.

2. Vizsgálati populáció:

   A felvételi és kizárási kritériumokat máshol említették.

3. Tanulmányi módszerek:

   Hozzárendelés: Az egymást követő betegeket, akiknél akut nyílt HE-vel diagnosztizálták, véletlenszerűen két csoportba osztják (A és B csoport) számítógéppel generált véletlenszámokat tartalmazó, lezárt, átlátszatlan borítékok segítségével. A randomizációs szekvencia nem korlátozható, blokkolható vagy rétegzett. A sorozatot létrehozó kutatási koordinátornak nincs szerepe a betegek toborzásában, kezelésében vagy értékelésében.

   Maszkolás: Az elosztási sorrend szerint azonos LOLA vagy placebo ampullákat tartalmazó, sorszámozott dobozok biztosítják az allokáció elrejtését. A dobozok számozását a kutatási koordinátor végzi, a kezelő tanácsadók elől elrejtve. A vizsgálat teljes időtartama alatt a vizsgálatban részt vevő összes személyzetet meg kell vakítani a kezelési megbízástól (placebo vagy LOLA). A placebo és a LOLA megjelenésében és beadási módjában hasonló lesz. Az allokációs sorrend kódja a kutatási koordinátornál marad. Ez csak a toborzás, az adatgyűjtés és az eredmények elemzése után derül ki. A koordinátor nem férhet hozzá a vizsgálatban részt vevő betegekhez.

   Véletlenszerű besorolás végrehajtása: A betegek felvételét, a jogosultság felmérését és a beleegyezés megszerzését az egyik vizsgáló (S.S. Sidhu vagy O. Goyal, BC Sharma) végzi. Vizsgálati beavatkozás: A betegeket véletlenszerűen besorolják, hogy placebót vagy LOLA-t kapjanak Napi 30 gramm intravénás infúzióban 24 órán keresztül. (A vizsgálati gyógyszereket és a placebót a Win Medicare Pvt. Ltd., 1400, Modi tower, 98, Nehru Place, Újdelhi-110019 biztosítja). A LOLA ampullákban kerül forgalomba (minden ampulla 5 gramm LOLA-t tartalmaz 10 ml tiszta oldatban). Hat ampullát (azaz 30 g LOLA-t) adnak be 24 órán keresztül. A placebót tartalmazó injekciós üvegeket (10 ml steril víz minden injekciós üvegben) azonos módon kell adagolni és infúziót adni. A LOLA adagja (30 g 24 óra alatt) korábbi vizsgálatokon alapult, amelyek kimutatták ennek a dózisnak a hatékonyságát az ammóniaszint csökkentésében (17, 26, 28). Mindkét csoportot 5 napig kell kezelni. Azok a betegek, akik mindkét csoportban a vizsgálati időszak végén (5 nap) továbbra is hepatikus encephalopathiában szenvednek, standard ellátásban részesülnek, és tanácsot kapnak a májátültetésről.

4. Laboratóriumi tesztek:

   Biokémiai vizsgálatok: Hemogram, vércukorszint, májfunkciós tesztek, protrombin idő, szérum elektrolitok, vér karbamid és szérum kreatinin vizsgálatra kerül sor a kiinduláskor, valamint a kezelés 2. és 5. napján, vagy korábban, ha szükséges. Az AFP szérum a belépéskor történik. A szérum citokinszinteket (interleukin 1, 6, 10 és TNF-alfa) a kiinduláskor és 5 napos kezelés után kell meghatározni.

   Mikrobiológiai vizsgálatok: A spontán bakteriális peritonitis diagnosztizálása érdekében minden ascitesben szenvedő betegnél diagnosztikai paracentézist kell végezni a kiinduláskor. A spontán bakteriális hashártyagyulladást diagnosztizált betegeknél az 5. napon meg kell ismételni a sejtszámot (teljes és differenciális). Vérkultúrát, vizelettenyészetet, lélegeztetett betegeknél endotracheális csövekből származó aspirátum tenyésztést kell végezni aerob és anaerob baktériumok, valamint gombák kimutatására. Mellkasröntgen is készül.

   Ammóniabecslés: Az éhgyomri vénás ammóniaszintet a vér ammóniamérő (PocketChem BA) segítségével becsülik meg a kiinduláskor, majd naponta a következő 5 napon keresztül. A PocketChem BA ammóniamérő egy készülék az ágy melletti vér ammónia gyors becslésére. Kimutatták, hogy elfogadható pontosságú, megfelelő linearitású, és kielégítő egyezést mutat a klinikai laboratóriumokban általánosan használt enzimatikus referenciamódszerrel (29).

   Mérési elv: A PocketChem BA mikrodiffúziós módszerrel méri a vér ammóniáját. Amikor a vérmintát (20 mikroliter) a tesztcsíkon a vizsgálandó terület mintabefogadó rétegére visszük, a rétegbe impregnált lúgos puffer (borát puffer) feloldódik, lúgosítja a mintát. A próbatestben lévő ammóniumionokat lúgos állapotban gázosítja ammóniagázzá. Az ammóniagáz a távtartó pórusain át az indikátorhoz (brómkrezolzöld) jut el, ami színképződést vált ki. Mivel a színfejlődés mértéke arányos a képződött ammóniagáz koncentrációjával, a vér ammóniaszintjét mennyiségileg a szín mérésével határozzák meg.

   Vizsgálatok az etiológiai értékeléshez: A cirrhosis etiológiáját alkoholnak tekintik, ha az anamnézisben jelentős alkoholfogyasztás szerepel (40-60 g/nap nőknél és 60-80 g/nap férfiaknál 10 évig). Minden betegnél a Hepatitis B felszíni antigén (HbsAg) és az Anti-hepatitis C (HCV) antitestet tesztelik egy harmadik generációs kereskedelmi ELISA segítségével. Ahol jelezni kell, az autoimmun hepatitist antinukleáris antitest, simaizom elleni antitest és anti-LKM segítségével diagnosztizálják; és hemokromatózis szérumvas, TIBC, ferritin és transzferrin telítés alkalmazásával. Minden betegnek hasi ultrahangvizsgálatot kell végeznie. UGI endoszkópiát végeznek, ha szükséges.

5. Szabványos ápolási kezelés:

   A cirrhosisban és a nyilvánvaló akut encephalopathiában szenvedő betegek standard ellátását minden betegnek biztosítania kell.

   1. Meg kell határozni a megváltozott mentális állapot egyéb lehetséges okait, például fejsérülést vagy kábítószer-mérgezést.
   2. Meg kell határozni és kezelni kell az encephalopathiát kiváltó okokat, mint például a szepszis, a gyomor-bélrendszeri vérzés, a hypokalaemia (szérum kálium < 3,5 mEq/L), az alkalózis, azotémia, a kiszáradás, a diuretikumok, a székrekedés, a nagy mennyiségű fehérje bevitel és a pszichoaktív szerek.
   3. Laktulóz szirup: 30-120 ml három részre osztva orr-gyomorszondán keresztül/szájon át 2-3 félig kialakult széklet és/vagy laktulóz-retenciós beöntés (300 ml laktulóz + 700 ml víz) előállításához naponta kétszer. Semmilyen más ammóniacsökkentő szer nem adható ezeknek a betegeknek.

6. Monitoring és nyomon követés:

   Klinikai monitorozás:

   Minden beteg az intenzív osztályra/magas függőségi osztályra kerül, és az I. fokozatú HE-be való visszatérés után az osztályra helyezik. Az életjeleket folyamatosan ellenőrizni kell. A neurológiai monitorozást naponta kétszer kell elvégezni, és a mentális állapot osztályozása a West Haven-kritériumok szerint történik.

   A terápiára adott válasz meghatározása:

   A klinikai válasz értékelése a következőképpen történik:

   1. Megoldás: a HE klinikai szindróma eltűnése a vizsgálat során
   2. Javulás: a felsőoktatás 1 fokozatú csökkenése, de a 0-ás fokozat elérése
   3. Nincs javulás: nincs javulás a felsőoktatásban
   4. Sikertelenség: váltás magasabb felsőfokú végzettségre.

   Biokémiai monitorozás:

   Az ammóniaszint biokémiai ellenőrzését és monitorozását a fent említettek szerint kell elvégezni (a „laboratóriumi vizsgálatok” alatt).

   Nemkívánatos események megfigyelése:

   Minden nemkívánatos esemény rögzítésre kerül, megadva a megjelenés idejét, időtartamát, súlyosságát és a teszt gyógyszerhez való viszonyát.

   Tolerálhatóság: A vizsgálati gyógyszer tolerálhatóságát a teljes vérsejtszám, a májfunkciós tesztek és a vesefunkciós tesztek kiindulási és a kezelés végén végzett összehasonlításával kell értékelni.

7. Végpontok:

   Elsődleges végpont

   1. 5 napos kezelés befejezése

   Másodlagos végpont

   1. Májjal összefüggő halálozás
   2. Más okok miatti halál
   3. Leállítás káros hatások miatt
   4. Kibocsátás a kórházból
8. Mintanagyság: Ebben a vizsgálatban a minta méretét egy korábbi vizsgálat eredményei alapján becsülték meg, amely az encephalopathia teljes gyógyulásáról számolt be a LOLA-csoportban a betegek 79%-ánál és a placebocsoportban a betegek 55,6%-ánál (25). 80%-os teljesítmény és 5%-os szignifikanciaszint mellett (kétoldalas) minden csoportban 71 betegnek kellene 22%-os aránybeli különbséget kimutatnia. Körülbelül 15%-os (28) lemorzsolódási arányt feltételezve 164 beteget kell bevonnunk, azaz 82-t mindegyik kezelési karba.
9. Statisztikai elemzés: Khi-négyzet tesztet használunk azoknak a betegeknek az arányának összehasonlítására, akiknél a HE 5 nap után teljesen megfordult a LOLA-kezelésben és a placebocsoportban. Az arányok különbségére egy 95%-os konfidenciaintervallumot is számítanak. Ezután egy Khi-négyzet tesztet használunk a HE osztályozás 5 napos összehasonlítására a csoportok között. A vér ammóniaszintjét független minták t-tesztje segítségével hasonlítják össze a csoportok között; míg a kórházi tartózkodás időtartama várhatóan nem oszlik el normálisan, ezért nem paraméteres Mann-Whitney teszttel kell összehasonlítani. Minden statisztikai teszt kétoldalú és 5%-os szignifikanciaszintet használ.