L-ornitina L-aspartato en la encefalopatía hepática manifiesta (HEAL)

A. Introducción y revisión de la literatura

La encefalopatía hepática (EH) se define ampliamente como una alteración en el estado mental y la función cognitiva que ocurre en presencia de insuficiencia hepática. El cuadro clínico de la EH surge como una complicación de la enfermedad hepática crónica y, más raramente, aguda. La EH ocurre hasta en el 70% de los pacientes con cirrosis en algún momento del curso de su enfermedad (1,2). Se caracteriza por cambios de personalidad, deterioro intelectual y un nivel de conciencia deprimido. La HE puede ser clínicamente inaparente (HE mínima) detectada por pruebas neuropsicométricas o neurofisiológicas anormales (3). La presentación común es la EH manifiesta que ocurre en pacientes con cirrosis avanzada con circulación colateral portal-sistémica. Los episodios de EH en pacientes con cirrosis son inducidos por factores precipitantes, como deshidratación, hipopotasemia, ingesta elevada de proteínas, sangrado gastrointestinal, estreñimiento, infecciones, uso de psicofármacos, ingesta de alcohol o daño hepático agudo (hepatitis).

Patogenia de la encefalopatía hepática En pacientes con cirrosis hepática, el aumento de la sustitución estructural de los hepatocitos por tejido conjuntivo provoca la pérdida del tejido parenquimatoso hepático funcional y una reducción de la capacidad de desintoxicación del hígado. Además, el desarrollo de hipertensión portal conduce a la formación de una circulación colateral a través de la cual la sangre no desintoxicada puede evitar el hígado para llegar a la circulación sistémica. Ambos mecanismos contribuyen a que las neurotoxinas presentes en la sangre de la vena porta lleguen al cerebro a través de la circulación sistémica. Varias neurotoxinas han sido implicadas en la patogenia de la HE, siendo el amoníaco la más importante (4,5). Los avances conceptuales fundamentales en nuestra comprensión de la encefalopatía hepática han confirmado el papel central del amoníaco en la patogenia de la encefalopatía portosistémica. El amoníaco interrumpe la función de las neuronas y los astrocitos, dando lugar a los síntomas de la encefalopatía hepática.

Clasificación/graduación de la EH se puede clasificar en tipo A (en insuficiencia hepática aguda), B (en shunts portosistémicos sin enfermedad hepática intrínseca) y C (pacientes con cirrosis con hipertensión portal/o shunts portosistémicos) (5,6). En cirróticos, el tipo CH HE se clasifica además en HE episódico, persistente y mínimo. Los pacientes con EH manifiesta persistente crónica son aquellos que pueden ser relativamente estables con poca fluctuación diaria en su estado mental. Los pacientes con HE episódica (inestable) se definen como aquellos que antes estaban estables, pero que a lo largo de horas y posiblemente días desarrollan características clínicamente discernibles de HE, que requieren atención médica y hospitalización. La EH mínima es clínicamente inaparente y se detecta mediante pruebas neuropsicométricas o neurofisiológicas anormales (3).

Una gradación precisa de la EH es esencial para pronosticar y planificar un enfoque adecuado del tratamiento. Según la gravedad, la EH se ha dividido tradicionalmente en cuatro estadios en función de las alteraciones del estado de conciencia, función intelectual, conducta y signos neuromusculares (escala de West Haven) (5).

Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación denominada clasificación SONIC (7). Esto fue necesario porque la diferenciación entre HE mínimo y de Grado I no es confiable, pero existe una buena reproducibilidad entre evaluadores en la identificación de HE de Grado II. Se sugirió que los pacientes con HE mínimo y HE de grado I deberían agruparse juntos. Enfatiza que el empeoramiento de la función cognitiva es continuo en lugar de categórico, como se enfatizó en el XI Congreso Mundial de Viena. Clasifica a los pacientes con cirrosis como con función neurocognitiva no alterada y alterada. El deterioro de la función cognitiva se subdivide en HE encubierto (HE mínimo y HE de grado I) y HE manifiesto (grados II-IV). Por lo tanto, incluye los criterios de West Haven, pero enfatiza la continuidad en lugar de ser categórico. La función neurocognitiva de los pacientes inestables y deteriorados puede fluctuar desde el síndrome confusional agudo hasta el coma (Grados I a IV). Son los llamados pacientes con EH episódica tipo C.

Terapia de la encefalopatía hepática El principal objetivo de la terapia de la EH es (a) disminuir las toxinas derivadas del intestino producidas por la actividad bacteriana excesiva y disminuir la producción de amoníaco o (b) aumentar la desintoxicación de amoníaco (1,2,8,9).

1. Disminuir la producción de amoníaco:

   La producción entérica de amoníaco puede disminuir con disacáridos no absorbibles como lactulosa o lactitol y antibióticos no absorbibles como rifaximina. La lactulosa/lactitol pasa a través del intestino delgado sin digerir. En el colon, las bacterias degradan la lactulosa a varios ácidos orgánicos (p. ácido láctico, ácido acético) con la consiguiente disminución del pH colónico. El modo de reducción de amoníaco puede implicar efectos bacteriostáticos, efectos catárticos o mejora de la conversión de amoníaco en amonio con un exceso de iones de hidrógeno. Presuntamente, el amonio luego se excreta en las heces y se elimina (9, 10). La lactulosa sigue siendo el pilar principal de la terapia de la EH manifiesta, a pesar de la escasez y la inconsistencia de los ensayos clínicos que demuestran su eficacia (11). La dosis debe ajustarse para lograr de dos a tres deposiciones blandas cada día. La lactulosa se puede administrar a través de una sonda nasogástrica o mediante enemas de retención. La dosis habitual es de 30-120 ml cada día en dosis divididas. El pH de las heces debe estar por debajo de seis. Los efectos secundarios incluyen hinchazón y flatulencia. Se produce diarrea severa con deshidratación e hiperglucemia y acidosis si la dosis es demasiado alta.

   Antibióticos no absorbibles La neomicina, el metronidazol y la paromomicina son antibióticos tradicionales para el tratamiento de la EH (12). Debido a los efectos secundarios ototóxicos y nefrotóxicos, la neomicina ahora se usa con poca frecuencia. El metronidazol no causa muchos efectos secundarios, pero la terapia no debe extenderse más de dos semanas para evitar la neuropatía. Más recientemente, la rifaximina ha demostrado ser tan buena como la lactulosa (13) o el lactitol (14, 15) para pacientes con encefalopatía hepática.

2. Aumentar la desintoxicación de amoníaco:

Los niveles de amoníaco se pueden disminuir mediante la desintoxicación. L-ornitina-L-aspartato (LOLA), la sal de los aminoácidos naturales ornitina y aspartato actúa a través del mecanismo de activación del sustrato para desintoxicar el amoníaco. El mecanismo de acción detallado y los ensayos clínicos de LOLA se analizan a continuación.

L-ornitina- L-aspartato (LOLA):

L-ornitina-L-aspartato (LOLA) es la sal de los aminoácidos naturales ornitina y aspartato.

1. Mecanismo de acción:

   LOLA estimula el ciclo de la urea (que metaboliza el amoníaco en urea) en el hígado (16,17). En los hepatocitos periportales que sintetizan urea, la ornitina actúa como activador de la ornitina transcarbamoilasa y la carbamoil fosfato sintetasa. Además, la ornitina puede actuar como sustrato para la génesis de la urea. Por lo tanto, LOLA puede activar el ciclo de la urea periportal en el hígado. El aspartato y la ornitina, después de convertirse en alfa-cetoglutarato, también sirven como fuentes de carbono para la síntesis de glutamina perivenosa. En el músculo esquelético, LOLA aumenta la síntesis de glutamina mediante la provisión de sustrato para la glutamina sintetasa, aunque la disminución de la masa muscular en la cirrosis no permite que esta síntesis sea significativa. El amoníaco se consume durante la formación de urea y la síntesis de glutamina y, por lo tanto, LOLA reduce los niveles de amoníaco en la sangre. La urea y la glutamina (después de un mayor metabolismo) se pueden excretar a través de los riñones. LOLA activa así las dos vías metabólicas importantes en el cuerpo humano para la desintoxicación del amoníaco. En la cirrosis, queda algo de masa de células hepáticas que retiene la capacidad de desintoxicar el amoníaco a diferencia de la insuficiencia hepática aguda.

2. Ensayos de LOLA en encefalopatía hepática:

   LOLA se ha utilizado durante muchos años para el tratamiento de la HE en la cirrosis hepática, especialmente la HE crónica mínima y manifiesta de bajo grado. La eficacia clínica de LOLA ya ha sido exhaustivamente investigada y reportada en observaciones terapéuticas, ensayos clínicos (16, 18-25) y metanálisis (26,27). En estos estudios, se documentó el uso de LOLA como infusión, administración oral o una combinación de ambos en pacientes con insuficiencia hepática de leve a grave. LOLA mostró un efecto estadísticamente significativo con respecto a una mejora en el estado mental (reducción del grado HE), aumento de la desintoxicación (reducción de la concentración de amoníaco en sangre) y efectos positivos en la función psicomotora (reducción del tiempo requerido en la prueba de conexión de número ) en la encefalopatía hepática mínima y la encefalopatía hepática crónica manifiesta de grado I-II, y la EH manifiesta aguda. Con estos hallazgos, se han cumplido los criterios de la medicina basada en la evidencia para demostrar la eficacia.

   En un reciente estudio aleatorizado controlado con placebo realizado en Karachi (25), los pacientes con EH aguda fueron aleatorizados para recibir LOLA o placebo. Se evaluó NCT-A, nivel de amoníaco, grado clínico de EH y tiempo de hospitalización. La mejora en HE fue mayor (n=40, 66,7 %) en el grupo LOLA (n=28, 46,7 %, p=0,027). La duración de la hospitalización fue menor en el grupo LOLA en comparación con el placebo (p = 0,025). No se observaron efectos secundarios en ninguno de los grupos.

3. Los efectos adversos de LOLA L-ornitina-L-aspartato suelen tolerarse bien (18-25). No se han informado eventos adversos graves hasta el momento en los ensayos clínicos. Los diversos eventos adversos informados en aproximadamente el 14 % de los pacientes tratados con LOLA incluyen:

   1. Náuseas
   2. vómitos
   3. Fatiga

B. Materiales y Métodos

1. Diseño y escenario del estudio:

   Este será un estudio de intervención prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

   El estudio se llevará a cabo en pacientes con cirrosis admitidos con EH manifiesta en el Departamento de Gastroenterología, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana y el Departamento de Hepatología, GB Pant Hospital, Nueva Delhi. Se tomará el consentimiento informado del familiar más cercano del paciente para la inscripción en el ensayo.

   El estudio deberá ser presentado para aprobación del Comité de Ética Institucional antes de la inscripción de los pacientes en el estudio. Se registrará en Clinical Trial Registry, India y ClinicalTrials.gov registro.

2. Población de estudio:

   Los criterios de inclusión y exclusión se han mencionado en otra parte.

3. Métodos de estudio:

   Asignación: Los pacientes consecutivos diagnosticados de EH manifiesta aguda se aleatorizarán en dos grupos (grupo A y B) utilizando sobres opacos sellados que contienen números aleatorios generados por computadora. No habrá restricción, bloqueo o estratificación de la secuencia de aleatorización. El coordinador de investigación que generará la secuencia no tendrá ningún papel en el reclutamiento, tratamiento o evaluación de los pacientes.

   Enmascaramiento: Las cajas numeradas secuencialmente que contienen ampollas de LOLA o de placebo idénticas, de acuerdo con la secuencia de asignación, asegurarán el ocultamiento de la asignación. La numeración de las cajas será realizada por el coordinador de la investigación, y en secreto de los consultores tratantes. Todo el personal del estudio estará cegado a la asignación de tratamiento (placebo o LOLA) durante la duración del estudio. Placebo y LOLA serán similares en apariencia y en el modo de administración. El código de la secuencia de asignación permanecerá con el coordinador de investigación. Se revelará solo después de que se haya llevado a cabo el reclutamiento, la recopilación de datos y el análisis de los resultados. El coordinador no tendrá ningún acceso a los pacientes involucrados en el estudio.

   Implementación de la aleatorización: uno de los investigadores (S.S. Sidhu u O. Goyal, BC Sharma) llevará a cabo la inscripción de los pacientes, la evaluación de la elegibilidad y la obtención del consentimiento informado. Intervención del estudio: los pacientes se aleatorizarán para recibir placebo o LOLA a la dosis de 30 gramos diarios, por infusión intravenosa durante 24 horas. (Los medicamentos del estudio y el placebo serán proporcionados por Win Medicare Pvt Ltd., 1400, Modi tower, 98, Nehru Place, New Delhi- 110019). LOLA se suministrará en ampollas (cada ampolla contiene 5 gramos de LOLA en 10 ml de solución transparente). Se infundirán seis ampollas (es decir, 30 g de LOLA) durante 24 horas. Los viales de placebo (10 ml de agua estéril en cada vial) se suministrarán e infundirán de forma idéntica. La dosis de LOLA (30 g en 24 horas) se basó en estudios previos, demostrando la eficacia de esta dosis en la disminución de los niveles de amoníaco (17,26,28). Ambos grupos recibirán tratamiento durante 5 días. Los pacientes de ambos grupos que continúen teniendo encefalopatía hepática al final del período de estudio (5 días), recibirán el tratamiento estándar y recibirán asesoramiento sobre el trasplante de hígado.

4. Pruebas de laboratorio:

   Pruebas bioquímicas: Hemograma, glucosa en sangre, pruebas de función hepática, tiempo de protrombina, electrolitos séricos, urea en sangre y creatinina sérica se realizarán al inicio, y al 2° y 5° día de tratamiento, o antes si está indicado. La AFP sérica se realizará al ingreso. Los niveles de citocinas en suero (interleucina 1, 6, 10 y TNF-alfa) se medirán al inicio y después de 5 días de tratamiento.

   Pruebas microbiológicas: A todos los pacientes con ascitis se les realizará una paracentesis diagnóstica, al inicio del estudio, para diagnosticar Peritonitis Bacteriana Espontánea. Se repetirá el recuento de células (total y diferencial) el día 5 con pacientes diagnosticados de peritonitis bacteriana espontánea. Se realizarán hemocultivos, urocultivos, cultivos de aspirados de tubos endotraqueales en pacientes ventilados para bacterias aerobias, anaerobias y hongos. También se realizará una radiografía de tórax.

   Estimación de amoníaco: los niveles de amoníaco venoso en ayunas se estimarán utilizando el medidor de amoníaco en sangre (PocketChem BA) al inicio y luego diariamente durante los próximos 5 días. El medidor de amoníaco PocketChem BA es un aparato para la estimación rápida de amoníaco en sangre junto a la cama. Ha demostrado tener una precisión aceptable, una linealidad adecuada y una concordancia satisfactoria con un método de referencia enzimático comúnmente utilizado en los laboratorios clínicos (29).

   Principio de medición: PocketChem BA mide el amoníaco en sangre según el método de microdifusión. Cuando la muestra de sangre (20 microlitros) se aplica a la capa receptora de muestra del área de prueba en la tira reactiva, el agente tampón alcalino (tampón de borato) impregnado en la capa se disuelve y hace que la muestra sea alcalina. Los iones de amonio en la muestra son gasificados por el estado alcalino en gas amoníaco. El gas amoníaco pasa a través de los poros del espaciador al indicador (verde de bromocresol) desencadenando el desarrollo del color. Como el grado de desarrollo del color es proporcional a la concentración de gas amoníaco producido, el nivel de amoníaco en sangre se determina cuantitativamente midiendo el color.

   Pruebas para evaluación etiológica: La etiología de la cirrosis se tomará como alcohol si hay antecedentes de ingesta significativa de alcohol (40-60 g/día para mujeres y 60-80 g/día para hombres durante 10 años). A cada paciente se le hará la prueba del antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg) y del anticuerpo contra la hepatitis C (VHC) utilizando un ELISA comercial de tercera generación. Siempre que esté indicado, la hepatitis autoinmune se diagnosticará mediante anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso y anti-LKM; y hemocromatosis utilizando hierro sérico, TIBC, ferritina y saturación de transferrina. A cada paciente se le realizará una ecografía abdominal. Si está indicado, se realizará una endoscopia UGI.

5. Tratamiento estándar de atención:

   Todos los pacientes deben recibir el tratamiento estándar de atención para pacientes con cirrosis y encefalopatía aguda manifiesta.

   1. Se debe identificar otras posibles causas de alteración del estado mental, es decir, lesión en la cabeza o intoxicación por drogas.
   2. Se deberá identificar y tratar las causas precipitantes de encefalopatía como sepsis, sangrado gastrointestinal, hipopotasemia (Potasio sérico < 3.5mEq/L), alcalosis, azotemia, deshidratación, diuréticos, estreñimiento, gran ingesta proteica y psicofármacos.
   3. Jarabe de lactulosa: 30-120 ml en tres tomas divididas a través de una sonda nasogástrica/vía oral para producir 2-3 heces semiformadas y/o enemas de retención de lactulosa (300 ml de lactulosa + 700 ml de agua) dos veces al día. A estos pacientes no se les debe administrar ningún otro agente reductor de amoníaco.

6. Monitoreo y seguimiento:

   Monitoreo Clínico:

   Todos los pacientes serán ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos/unidad de alta dependencia, y trasladados a planta una vez que vuelvan a grado I HE. Se realizará un seguimiento continuo de los signos vitales. El control neurológico se realizará dos veces al día y la calificación del estado mental se realizará según los criterios de West Haven.

   Definición de respuesta a la terapia:

   La evaluación de la respuesta clínica se definirá de la siguiente manera:

   1. Resolución: desaparición del síndrome clínico HE durante el estudio
   2. Mejora: una disminución en el HE de 1 grado, pero sin llegar al grado 0
   3. Sin mejora: sin mejora en HE
   4. Fracaso: cambio a un grado superior de HE.

   Monitoreo bioquímico:

   El control bioquímico y el control de los niveles de amoníaco se realizarán como se mencionó anteriormente (en 'pruebas de laboratorio')

   Monitoreo de Eventos Adversos:

   Cualquier evento adverso se registrará especificando el tiempo de aparición, la duración, la gravedad y la relación con el medicamento de prueba.

   Tolerabilidad: La tolerabilidad del fármaco del estudio se evaluará mediante la comparación del hemograma completo, las pruebas de función hepática y las pruebas de función renal al inicio y al final del tratamiento.

7. Puntos finales:

   Variable principal

   1. Finalización de 5 días de tratamiento

   Punto final secundario

   1. Muerte relacionada con el hígado
   2. Muerte por otras causas
   3. Interrupción por efectos adversos
   4. El alta hospitalaria
8. Tamaño de la muestra: el tamaño de la muestra para este estudio se estimó utilizando los resultados de un estudio anterior que informó una recuperación completa de la encefalopatía en el 79 % de los pacientes del grupo LOLA y en el 55,6 % de los pacientes del grupo placebo (25). Con una potencia del 80 % y un nivel de significancia del 5 % (bilateral), se necesitarían 71 pacientes en cada grupo para detectar una diferencia del 22 % en las proporciones. Suponiendo una tasa de abandono del 15% aproximadamente (28), necesitaremos inscribir a 164 pacientes, es decir, 82 en cada brazo de tratamiento.
9. Análisis estadístico: Se utilizará una prueba de chi-cuadrado para comparar la proporción de pacientes con reversión completa de la EH después de 5 días en los grupos de tratamiento con LOLA y placebo. También se calculará un intervalo de confianza del 95% para la diferencia de proporciones. Luego se usará una prueba de Chi-cuadrado para comparar la calificación HE a los 5 días entre los grupos. Los niveles de amoníaco en sangre se compararán entre grupos mediante una prueba t de muestras independientes; mientras que no se espera que la duración de la estadía en el hospital se distribuya normalmente y, por lo tanto, se comparará mediante una prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales y usarán un nivel de significancia del 5%.