Leendő kohorsz-tanulmány: Bizonyítékok és útmutatás nyújtása a hepatitis C vírusszűrésben, a CDC újszülöttekre vonatkozó kohorszajánlásainak összehasonlítása a klasszikus hagyományos stratégiákkal és a megállapított kockázati tényezőkkel (TPEGHCVS)

A. KONKRÉT CÉLOK (legfeljebb egy oldal)

1. Hasonlítsa össze a hepatitis C vírus kockázatalapú és kockázatalapú és születési kohorsz szűrésének hozamát a szűrésre meghívottak számának függvényében. A kontrollcsoport a helyi orvosi rendelő által szokásosan biztosított rutin ellátásban részesül. Ezt a Salt Lake térségében fogják végrehajtani.
2. Határozza meg a költségeket a hepatitis C vírus szűrési stratégia mindegyik ágában.
3. Mérje fel a beteg anamnézisét a HCV-fertőzés ismeretlen kockázati tényezői tekintetében.
4. Hozzon létre egy nyilvántartást a HCV-pozitív és HCV-negatív betegekről, amelyeket a jövőbeni vizsgálatok során követni kell a hosszú távú eredmények meghatározásához.

Eredményintézkedések:

1. A HCV pozitív szűrésének aránya az egyes csoportokban a szűrésre meghívottak számának függvényében.
2. A perzisztáló HCV-fertőzés aránya szűrő-pozitív betegeknél a megerősítő tesztek alapján.
3. Határozza meg a HCV-re pozitív eredményt adó Utah lakosság százalékos arányát az országos átlaghoz viszonyítva.
4. Az egyes betegek kockázati tényezőinek felsorolása és a kockázati tényezők elemzése új kockázati tényezők és okok feltárása érdekében.

B. HÁTTÉR ÉS JELENTŐSÉG (legfeljebb két oldal)

Sok publikáció jelent meg a betegek HCV-szűrésére vonatkozó ajánlásokkal kapcsolatban. A figyelem nagy része az új kezeléseknek köszönhető. A HCV 1-es genotípusának specifikus vírusellenes kezelései nagy figyelmet kaptak. A bejelentett tartós vírusválasz az 1-es genotípusú HCV-ben ezekkel az új ágensekkel lenyűgöző volt, de jelenleg jelentős költségekkel jár (12). Ezekkel az új fejlesztésekkel kiemelten fontossá vált a betegek korai azonosítása a nagy megbetegedések és a korai mortalitás elkerülése érdekében.

A Centers for Disease Control and Prevention és az Egyesült Államok Megelőző Munkacsoportja is eltérő ajánlásokat fogalmaz meg a HCV szűrésére vonatkozóan. Az Amerikai Májbetegségek Tanulmányozó Szövetsége a CDC oldalára állt. A CDC a kockázati tényezők szűrése mellett új születési kohorsz-ajánlattal rendelkezik, szemben az USPTF ajánlásával, hogy csak kockázati tényezők alapján végezzen szűrést.

Az egymásnak ellentmondó iránymutatások miatt hasznosak lennének a személyre szabott bizonyítékok, amelyek útmutatást nyújtanak az Intermountain-i klinikusoknak; különösen azért, mert az Intermountain lakossága eltérhet az Egyesült Államok lakosságától abban a kockázatban, hogy a nemzeti irányelvek alkalmazása bizonytalanabbá válik. Ez a tanulmány felvázolja a kiszolgált populáció leghatékonyabb szűrési megközelítését, azonosítja a hamis pozitív tesztek arányát, és felvázolja a szűrési stratégiák költségeit az ajánlottak szerint.

Jelenleg az 1945-1965-ös születési kohorszban az Intermountain Healthcare szolgáltatói által gondozott betegeknek csak egy százalékát szűrték meg. Az ambuláns orvosok nem szűrik ki hatékonyan a betegeket, vagy nem hiszik el, hogy ezek a betegek megfelelő kockázatnak vannak kitéve ahhoz, hogy megérdemeljék a szűrést. Nem világos, hogy a pusztán kockázati tényezőkön alapuló szűrés, vagy a kockázati tényezőkön és születési kohorsz ajánlásokon alapuló szűrés kezeli-e a leghatékonyabban a krónikus HCV-fertőzés terhét az Intermountain Healthcare szolgáltatók által kezelt betegeknél.

Egy jól megtervezett prospektív kohorsz vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy megértsük a különböző HCV-szűrési stratégiák kockázatait és előnyeit a diagnosztikai hozamra és a klinikai eredményekre vonatkozóan (9).

Feltételezzük, hogy a megállapított kockázati tényezőkön alapuló szűrés a vizsgált populáció 2,7%-ánál fogja kimutatni a HCV-t. Úgy gondoljuk, hogy a javasolt születési kohorsz hozzáadásával a szűrés kockázati tényezőihez nem fog növekedni azok száma, akiket krónikus HCV-vel azonosítunk.

Miután a kezdeti vizsgálat során elkészítettük a betegek nyilvántartását, úgy gondoljuk, hogy ez a csoport még sok éven át olcsón követhető lenne a klinikai végpontok tekintetében. Újonnan diagnosztizált, krónikusan fertőzött HCV-betegek csoportja lenne, akiket a CDC és az USPTF irányelvek azonosítottak. Ezután biztosítani tudjuk a HCV-kezelés bizonyítékalapját, és követni tudjuk a krónikus májbetegség és szövődményei végpontjait. Ekkor megtudhatnánk, hogy a hepatitis C vírus szűrése előnyös-e az általunk gondozott beteg számára, és költséghatékony-e.

A hegyközi egészségügyi ellátásban 885 000 1945 és 1965 között született páciensünk van. Csupán egy százalékuk volt HCV-szűrésen. A szűrtek 11%-ának volt pozitív HCV-tesztje. Az országos átlag 2,7 százalék. Ez nem alapszik semmilyen egyértelmű szűrőprogramon. Úgy tűnik, hogy jóval az országos átlag alatt végezzük a hepatitis C szűrését. A Utah Epidemilogist adatai azt mutatják, hogy a utah-iak 1%-a hepatitis C-ben szenved.

Ha a CDC ajánlása szerint tesztelnénk, további 20 000 HCV-beteget diagnosztizálnánk. Ha minden egyént kiszűrnének, és a pozitív tesztet végzők májbiopsziát és kezelést kapnának, várhatóan ez közel 3 milliárd dollárba kerülne a rendszernek.

Összefoglalva, valószínű, hogy sok krónikus HCV-ben szenvedő embert nem azonosítottak és kezeltek. Ebben a tanulmányban meghatározzuk az egyes szűrési stratégiák hatékonyságát. Ez tájékoztatja a klinikusokat arról, hogyan kell szűrni a krónikus HCV-t bizonyítékok és nem ajánlások alapján. Továbbá az újonnan diagnosztizált betegek nyomon követése során a bizonyítékokon alapuló kezelést követően megállapítjuk, hogy szűrésünk eredményes volt-e. A költségeket is mérni tudjuk, nem csupán az életminőségen alapuló számításokat.

C. KÍSÉRLETI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK (legfeljebb öt oldal)

A Salt Lake térségében 9 belgyógyászati ​​rendelőt azonosítottunk. A klinikákat három csoportra osztjuk (minden csoportonként három klinika). Jelenleg a csoportok előrétegzését végezzük, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nincs életkori, nemi vagy faji eltérés. Az 1. csoport lenne a mi kontrollcsoportunk. Ezekben az intézményekben a szolgáltatók a szokásos módon elvégzik a hepatitis C vírus szűrését. A 2. csoport kockázati tényező szűrést biztosít az USPTF iránymutatásai szerint. A 3. csoport a kockázati tényezők szűrése mellett a CDC legújabb születési kohorsz ajánlásait alkalmazná. Az egyetlen kizárási kritérium az, ha a páciens hepatitis C vírusra pozitív tesztet mutat, vagy pozitív anamnézissel rendelkezik a fertőzésre vonatkozóan.

Stratégiánként 2000 beteget szeretnénk azonosítani 3 hónap alatt. Ezt úgy tennénk meg, hogy megkérjük az irodavezetőt és a klinikák orvosait, hogy az irodai személyzetet minden páciensnek adják át egy szűrési stratégiai űrlapot, és kérjék meg őket, hogy vegyenek részt ebben a vizsgálatban. Lapokat készítünk, amelyeket a betegek kitölthetnek, amíg az időpontra várnak. Ezután a klinikai személyzetet felkérik, hogy értelmezze és rendelje el a megfelelő vizsgálatot.

A stratégiát egy egyoldalas papírlapra helyezzük, amelyet minden 18 és 75 év közötti belgyógyász beteg megkaphat.

Dr. Greg Elliott, Scott Stevens, Scott Woller és mások segítségét kértem fel egy irányítóbizottságban, hogy szakértői tanácsokat és útmutatást nyújtsanak.

Stratégiák:

1. Hepatitis C szűrése a szokásos gyakorlat szerint, ahogyan a klinikáikban jelenleg is előfordul.

   1. Az űrlap megkérdezi tőlük, hogy végeztek-e valaha hepatitis C-tesztet.
   2. A szűrés többi részét a szolgáltató belátása szerint bízná meg.

2. A hepatitis C szűrése a hagyományos kockázati tényezők szerint:

   a. Ezeket a kockázati tényezőket tartalmazó lapot biztosítunk i. Azok, akiknek kórtörténetében tiltott injekciós kábítószer-használat vagy intranazális kokainhasználat volt, még akkor is, ha csak egyszer használták ii. Azok, akik 1987 előtt készült alvadási faktort kaptak iii. Azok, akik 1992 júliusa előtt kaptak vért/szerveket iv. Azok, akik arról értesültek, hogy olyan donortól kaptak vért, akinél később pozitív lett a HCV v. Akik valaha is krónikus hemodialízisben részesültek, vi. Májbetegségben szenvedők (tartósan emelkedett alanin-aminotranszferáz [ALT] szint) vii. HIV-fertőzöttek viii. HCV-fertőzött anyák gyermekei. ix. Azok, akiknél tűszúrásos sérülés vagy nyálkahártya HCV-pozitív vérnek van kitéve x. Azok, akik egy HCV-fertőzött személy jelenlegi szexuális partnere xi. Bebörtönzött személyek xii. Egészségügyi, sürgősségi és közbiztonsági dolgozók a tűszúrás/nyálkahártya HCV-pozitív vérrel való érintkezése után xiii. HCV-pozitív nőktől született gyermekek xiv. A HCV-fertőzött betegek házastársai vagy háztartásbeli kapcsolatai

   Az ilyen kockázati tényezőkkel rendelkező személyeket HCV-, HBV- és HIV-tesztre vetik

   Vizsgálati tényezők:

   • Az átültetett szövetek recipiensei 1992 után
   • Azok, akiknek tetoválás, testpiercing múltja van
   • Azok, akiknek kórtörténetében szexuális úton terjedő betegségek vagy több szexuális partner szerepel
   • HCV-pozitív személyek hosszú távú állandó szexuális partnerei

   Bármilyen expozíció, ami miatt aggódik:___________________________________.

3. A hepatitis C szűrése hagyományos kockázati tényezők és új CDC születési kohorsz ajánlások alapján.

   1. Bárki, aki 1945 és 1965 között született az Egyesült Államokban
   2. Azok, akiknek kórtörténetében tiltott injekciós kábítószer-használat vagy intranazális kokainhasználat volt, még akkor is, ha csak egyszer használták
   3. Azok, akik 1987 előtt kaptak véralvadási faktort
   4. Akik 1992 júliusa előtt kaptak vért/szerveket
   5. Azok, akiket arról tájékoztattak, hogy olyan donortól kaptak vért, akinek később HCV-tesztje pozitív lett
   6. Akik valaha is krónikus hemodialízisben részesültek
   7. Májbetegségben szenvedők (tartósan emelkedett alanin-aminotranszferáz [ALT] szint)
   8. HIV-fertőzöttek
   9. HCV-fertőzött anyák gyermekei.
   10. Azok, akiknél tűszúrásos sérülés vagy nyálkahártya HCV-pozitív vérnek van kitéve
   11. Azok, akik egy HCV-fertőzött személy jelenlegi szexuális partnere
   12. Bebörtönzött személyek
   13. Egészségügyi, sürgősségi és közbiztonsági dolgozók a tűszúrás/nyálkahártya HCV-pozitív vérrel való érintkezése után
   14. HCV-pozitív nőktől született gyermekek
   15. A HCV-fertőzött betegek házastársai vagy háztartásbeli kapcsolatai

Vizsgálati kockázati tényezők:

• Az átültetett szövetek recipiensei 1992 után
• Azok, akiknek tetoválás, testpiercing múltja van
• Azok, akiknek kórtörténetében szexuális úton terjedő betegségek vagy több szexuális partner szerepel
• HCV-pozitív személyek hosszú távú állandó szexuális partnerei

Bármilyen expozíció, ami miatt aggódik:___________________________________.

Útmutató a kezdeti pozitív HCV-szűréshez:

Minden beteget HCV-, HBV- és HIV-vizsgálatnak vetnek alá, ha fennállnak a fenti kockázati tényezők.

Ha az EIA kimutatja, hogy a betegek hepatitis C-pozitívak, HCV RNS mennyiséget (vírusterhelést) kell végezni. Ha a HCV RNS negatív és az EIA +, akkor HCV RIBA-t rendel el. (nem PCR); ha a RIBA negatív, ez hamis pozitív EIA-tesztet jelez.

A pozitív eredménnyel rendelkező betegeket az elsődleges orvosuk értesíti. Döntési fát biztosítunk egy újonnan talált fertőzés kidolgozásához és kezeléséhez. A betegek gasztroenterológushoz, hepatológushoz és alapellátást nyújtó szolgáltatóhoz irányíthatók, akik krónikus hepatitis C vírusfertőzést kezelnek.

F. HATÁS (Egy oldal korlátozása)

A hepatitis C vírus a krónikus májbetegségek vezető oka az Egyesült Államokban, és ez a vezető oka a májátültetésnek. A kezelés terén elért közelmúltbeli fejlemények sok beteg számára gyógyíthatóvá tették a hepatitis C vírus krónikus fertőzését. Fontos azonosítani, kezelni és megkísérelni ezeket a betegeket, akik közül sokan nem tudják, hogy érintettek.

Javaslatok születtek ennek megkísérlésére és megvalósítására. Bizonyítékra van szükség a szűrés és a terápia irányításához. Ezzel a tanulmánnyal bizonyítékot szolgáltathatunk a utahi Intermountainnek, és szerintem a nagyobb orvosi közösségnek. Néhány hónapon belül publikálható adatokkal rendelkezhetünk a HCV szűrési ajánlásainak összehasonlításával. Tudnánk, hogy melyik szűrési stratégia jobb a krónikus HCV azonosításában.

A krónikus hepatitis C új hordozóinak azonosítása után egy nyomon követési vizsgálatot végzünk, remélhetőleg egy külső csoport további finanszírozásával. Jelenlegi bizonyítékokon alapuló vírusellenes kezeléseket biztosítunk, amelyek genotípus alapján állnak rendelkezésre. Ez lehetővé tenné számunkra, hogy összehasonlítsuk a májbetegség progresszióját a későbbi szövődményeivel a három szűrt csoportban. Akár 20 évig is követhetjük ezeket a csoportokat, és olyan bizonyítékokkal rendelkezünk, amelyek irányítják a HCV szűrését és kezelését.