A Herbst készülékterápiával kapcsolatos csontváz-elváltozások

1. HÁTTÉR A II. osztályú malokklúzió nagyon elterjedt világszerte, és ez a fő oka a fogszabályozási kezelés megkezdésének. Ez a fajta malokklúzió korlátozható a dentoalveoláris régióra, de a II. osztályú betegek többsége erős csontozati komponenst mutat a rosszindulatú elzáródásban, beleértve a leggyakrabban a mandibularis csontváz retrúzióját és a megnövekedett alsó elülső arcmagasságot. Az alsó állcsont-elégtelenség súlyosbodásával a fogszabályzó feladata a mögöttes csontrendszeri probléma megfelelő kezelése.

   Növekvő betegek esetében évtizedek óta szorgalmazzák a rögzített és kivehető mandibula-előrehajtó készülékek használatát. A különféle rögzített Herbst készülékek világszerte elfogadottak, mivel kiküszöbölik a legtöbb fő beteg-megfelelőségi tényezőt. Ma a Herbst készülék (HA) messze a leggyakrabban használt mandibuláris ugróeszköz az Egyesült Államokban, és több Herbst készüléket gyártanak, mint az összes többi funkciójú készüléket együttvéve.

   A Herbst készüléket eredetileg Emil Herbst vezette be a huszadik század első éveiben, de csak 70 évvel később Hans Pancherz újbóli bevezetéséig vált világszerte elfogadottá. Azóta jelentős számú klinikai és tudományos tanulmányt végeztek a HA-ról, különösen Pancherz és munkatársai.

   A kétdimenziós cefalometriás vizsgálatok a mandibula hosszának és a mandibula előretolódásának növekedéséről számoltak be a HA-t követően, összehasonlítva a kezeletlen kontrollokkal. Átlagosan 2 mm-es mandibula hossznövekedés (Goniontól Pogonionig mérve) és 1,5 fokos SNB szög javulás figyelhető meg Herbst készülékes terápia után.

   Kísérleti állatokon végzett vizsgálatok szövettani bizonyítékot szolgáltattak a condylusok, rami és ízületi fossae elváltozásaira, amikor a mandibulát laboratóriumi körülmények között előrehaladják. Korábbi jelentések a condylar porcok fokozott elszaporodását mutatták olyan majmoknál, amelyeknek a Herbst készülékkel előrehaladott állcsontja volt. Ezek az adaptációk elsősorban a condylus posterior és posterosuperior régióiban fordultak elő. Jelentős csontlerakódásról számoltak be a mandibularis ramus hátsó határa mentén a kísérleti időszak korai szakaszában, valamint jelentős új csontlerakódásról a posztglenoid gerinc elülső felületén az ízületi fossae-nál. Meg kell azonban jegyezni, hogy az emberben a poszt-glenoid gerinc nem pontosan meghatározott.

   A mágneses rezonancia képalkotással (MRI) és az oldalsó röntgenfelvételekkel végzett klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a Herbst-terápia során a mandibularis condylusok és az ízületi fosszák megváltozhatnak. Kimutatták, hogy a Herbst-terápia után a posztglenoid gerinc elülső felszínén ízületi fossa átépülés látható, ami az ízületi fossae lefelé és előrefelé történő elmozdulását okozza. De az ilyen fossa-adaptáció a Herbst-betegeknél kevésbé kiterjedt, mint a kísérleti állatoknál, és a válaszreakcióban sok egyéni eltérés mutatkozik.

   Bár a legtöbb Herbst-vizsgálat konvergens a csontváz és a dentoalveoláris adaptáció mértékét illetően, néhány kérdés továbbra is fennáll:

   • Mekkora mandibula növekedés érhető el terápiás mandibula-előrehaladással?
   • Mennyire fordul elő a mandibula forgása és a csontváz harapásnyílása?
   • Mennyire marad fenn az eredeti mandibula előrehaladása hosszú távon?
   • Van-e az ízületi fossa adaptív viselkedése az alsó állkapocs előrehaladását követően, a fossa csont-remodellációjával?

   Az elmúlt évtizedben új, 3D virtuális modellezést alkalmazó módszertant fejlesztettek ki, amely lehetővé teszi a növekedéssel és kezeléssel összefüggő csontváz-változások értékelésének paradigmájának megváltoztatását; ez a technológia, amely új távlatokat nyitott a dentofacial ortopédia tudományos vizsgálatában. A közelmúltban az American Journal of Orthodontists and Dentofacial Orthopedics közzétette az első 3D-s jelentést a Herbst-kezelésről, egy kísérleti tanulmányban, amelyben 7 Herbst-készülékkel kezelt II. osztályú alanyt hasonlítottak össze 7, fix eszközökkel és intermaxilláris rugalmassággal kezelt II. osztályú alanyal. Beszámoltak arról, hogy a Herbst-kezelésen átesett II. osztályú betegek a condylusok és az ízületi üregek elülső elmozdulását mutatták, valamint a maxilláris visszatartást, összehasonlítva az összehasonlításként használt II. osztályú betegekkel.

   A jelen prospektív kontrollos klinikai vizsgálat célja, hogy megvizsgálja a Herbst készülékkel kezelt II. osztályú betegek mandibulájában és ízületi üregében bekövetkezett csontrendszeri elváltozásokat 3D virtuális modellek segítségével, összehasonlítva a II. osztályba tartozó alanyokból álló kontrollcsoporttal.

2. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK b.1) Vizsgálat tervezése

Ez egy nem randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat, beavatkozással. Két csoportot terveznek: 1) Herbst készülékkel (HAG) kezelt II. osztályú malokklúziós alanyok; és 2) II. osztályú malokklúziós alanyok, akiket csak fogigazítással kezeltek. A két csoport a csontváz érésének stádiuma, az elzáródás típusa, az időrendi életkor és a nem szerint párosul. Nincs elvakítás az eredményértékelők számára. Etikai megfontolások miatt az összehasonlító csoport olyan II. osztályú alanyokból áll majd, akiknek előzetesen ki kell igazítani és kiegyenlíteni fogukat a kezelés ortopédiai szakasza előtt.

b.2) Résztvevők – az adatok gyűjtésének helyszínei és helyszínei A kezelést a Minas Gerais-i Pápai Katolikus Egyetem (Belo Horizonte, Brazília) Orthodontic Clinicében végezték. Ez egy magánegyetem, de a betegek többnyire alacsony jövedelműek. Az adatokat 2013 augusztusától gyűjtöttük, és 2015 szeptemberében fejeztük be.

b3) Mintaméret Pancherz és munkatársai28 által közölt 1,85 mm-es szórás, 0,05 alfa szignifikancia szint és 0,80 1,5 mm-es változások kimutatására szolgáló hatvány alapján 25 betegből álló előzetes mintanagyságot számítottunk csoportonként.

Ezért 25 személy kapott Herbst készüléket a kezelés kezdetekor egylépéses teljes aktiválással – Herbst Appliance Group (HAG); míg 25 csontváz II. osztályú malokklúziós egyén, akik HA-terápia javallattal, de egyéb klinikai állapotokkal, amelyek előzetes kezelést igényeltek a HA behelyezése előtt, kerültek a CG-be. A két csoportot kronológiai életkor (12 év és 16 év között), csontváz érettségi foka és fogászati ​​fejlettség (maradandó fogazat) szerint párosították.

b4) Készüléktervezés

A Herbst készülék kialakítása kétoldali teleszkópos karokat tartalmazott (3M Abzil, São José do Rio Preto, Brazília), amelyeket forgócsapokkal csuktak össze, amelyek mind az állkapocs-, mind a mandibulaívben helyezkedtek el. A forgócsapokat merev konzolos huzalra hegesztették (0,040-es rozsdamentes acél), amely az alsó első állandó moláris sávoktól (TP Orthodontics, La Porte, IN) a mandibula szemrészéig terjed. A maxilláris ívben a forgócsapokat az állandó első őrlőfogakon lévő szalagokhoz hegesztettük. Egy Hyrax expander (Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brazília) és egy 0,040 hüvelykes rozsdamentes acél (SS) alsó nyelvi ívet adtak a HA szerkezethez, hogy javítsák a készülék stabilitását és a keresztirányú méretszabályozást. Két 0,028 hüvelykes Az SS-huzalokat okkluzális támaszként használtuk a permanens második őrlőfogakban, hogy elkerüljük az aktiválás utáni extrudálásukat. Az okklúziós támaszokat eltávolítottuk, amikor zavarták az okklúziót, hogy elkerüljük a harapás kinyílását.

b5) A regisztráció módja

A kúpos komputertomográfiát (CBCT), az intraorális képeket és az extraorális képeket három időpontban gyűjtötték a HAG esetében (T0, T1 és T2), valamint két időpontban a CG esetében (T0 és T2). ), a fogszabályozási nyilvántartás rendszeres protokolljaként ezeknél a klinikai kezeléseknél.

b6) A mérés módja

A sorozatos CBCT-képek elemzése a T0, T1 és T2 közötti változások kiértékelésére magában foglalja az ITK-SNAP (nyílt forráskódú szoftver, www.itksnap.org) 3D-elemzési módszerét; SLICER (nyílt forráskódú szoftver, www.slicer.org; és VAM – Vectra Analysis Model szoftver 3.7.6-os verziója (Canfield Scientific Inc., Fairfield, NJ). A háromdimenziós képelemzési eljárások a következőket tartalmazták: (1) a szkennelések közelítése; (2) 3D címkemodellek készítése; (3) voxel alapú képregisztráció; és (4) mennyiségi és minőségi értékelések 3D hálós felületi modellek használatával.

A koponyaalap, a maxilla és a mandibula 3D-s felszínmodelljei közötti helyzetváltozások kvantitatív értékelése pont-pont tereptárgyak mérésével (VAM szoftver) és virtuális elemzéssel (SLICER szoftver) történik.

Az interaktív vizuális elemzés magában foglalja a grafikus megjelenítéseket minőségi értékelésekkel a 3D felületmodellek félig átlátszó átfedéseit használva a különböző időpontokban, valamint a felszíni elmozdulások mennyiségi értékelését színkódolt felületi távolságtérképek segítségével. Minden vizuális analitikai értékelés két modul (Modell-to-Model Distance és Shape Population Viewer) segítségével történik a SLICER szoftverben.

Az elülső koponyaüregek Voxel alapú regisztrálását fogják használni a maxilláris és mandibuláris elmozdulás/ízületi fossae remodelling értékelésére; regionális regisztrációt végeznek a szimfízis alsó állcsontján, hogy értékeljék a mandibula növekedését és a fogazat változásait; és regionális regisztrációt végeznek a maxilla elülső régióján, hogy értékeljék a maxilláris növekedést és a fogászati ​​​​elváltozásokat.

b7) Az elemzés módszere

Az elsődleges és másodlagos eredmények mérésére a Statistical Package for the Social Science (SPSS) szoftvert (16.0-s verzió, Chicago, IL) fogják használni. Mindkét csoportra vonatkozóan bemutatunk leíró statisztikákat. A két csoport közötti statisztikai különbségeket Mann-Whitney próbával (a HAG és a CG átlagainak különbségének összehasonlítása) számítjuk ki. Az egyes csoportokon belüli változások összehasonlítása a Wilcoxon-teszt segítségével történik.