Nem működő kis (≤2 cm) neuroendokrin hasnyálmirigy-incidentaloma

A nagy felbontású hagyományos képalkotó eljárások elterjedésével egyre gyakrabban diagnosztizálják a hasnyálmirigy-incidensomákat. Két közelmúltbeli műtéti sorozatban a neuroendokrin daganatok (NET) és carcinomák teszik ki az összes hasnyálmirigy-incidensom 10-15%-át, amelyek többsége (az esetek 75-90%-a) jól differenciált. A hasnyálmirigy NET-ek viselkedését befolyásoló tényezők a differenciálódás, a szövettani fokozat, a stádium, a méret és az intratumorális mikrovaszkuláris denzitás. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) frissített osztályozásában az osztályozási rendszer a daganatok differenciálódásán, a proliferáció sebességén és a Ki-67 indexen alapul. A hasnyálmirigy NET-ek kezelése a daganat stádiumától és a hormonális szindróma meglététől vagy hiányától függ. A definíció szerint a véletlenül felfedezett hasnyálmirigy NET-ek (PNET-ek) nem kapcsolódnak hormonális szindrómákhoz (nem működőképesek), és azoknál a betegeknél mutathatók ki, akiknél diagnosztikai értékelést végeznek a nem kapcsolódó állapotok miatt.

Hormonálisan funkcionális daganatok, vagy nagyméretű daganatok (> 2 cm) lokális, vaszkuláris vagy nyirokcsomó invázióval járó, rosszindulatú daganatra erősen utaló, vagy metasztázis jelenlétében jól ismert: műtét javasolt, vagy meg kell beszélni.

Az attitűd azonban kevésbé konszenzus a kis (≤ 2 cm) nem működő (NF) és nem metasztatikus elváltozások esetében. Kevés az irodalom, amely a hasnyálmirigy neuroendokrin incidensomáiról és azok jellemzőiről számol be. Megnövekedett előfordulásuk miatt azonban új problémát jelentenek, és a kezelési irányelvek módosítását igénylik. Az angol, amerikai vagy francia ajánlások szerint jelenleg minden egészségügyileg alkalmas betegnél javasolt a szisztematikus sebészeti reszekció lymphadenectomiával. Az utánkövetés (FU) a hasnyálmirigyfejben található, 2 cm-nél kisebb (T1) daganatok esetén lehetséges, amelyeknél az enukleáció nem kivitelezhető. Ennek a terápiás megközelítésnek két korlátja van: 1) e daganatok jelentős előfordulási gyakorisága a rutin képalkotó eljárások széles körben elterjedt alkalmazása és a többdetektoros CT-vizsgálat továbbfejlesztett technológiája miatt egyre gyakoribb a kis hasnyálmirigy-incidensomák véletlen felfedezése. 2) A hasnyálmirigy-sebészet jelentős posztoperatív morbiditással jár még a nagy volumenű tercier centrumokban és még a parenchyma-megtartó reszekcióban is. Ez számos hasnyálmirigy-reszekciót eredményezhet ismeretlen természetű daganatok miatt. Másrészt az utánkövetés jelentős szorongásos tényező lehet, és magában hordozza azt a – valójában nehezen felmérhető – kockázatot, hogy hagyja a daganatot két monitorozási kontroll között növekedni, és a betegség visszafordíthatatlan metasztatikus stádiumába kerülhet.

Ennek eredményeként a kutatók szüntelenül egy dilemma előtt állnak: hogyan kezeljék a tünetmentes betegeket kis véletlenül észlelt, potenciálisan jóindulatú NET-ekkel? Számos közelmúltban publikált retrospektív tanulmány tárgyalja a kis NF véletlenül észlelt hasnyálmirigy NET-ek (IPNET) "nem sebészi" kezelését, és rávilágít az ilyen betegek kezelésére vonatkozó irányelvek kidolgozásának szükségességére. A tumor mérete és e daganatok rosszindulatúsága között szoros összefüggést mutattak ki Bettini és col. , amely minden olyan NF PNET-ben szenvedő beteget tartalmazott, akik 18 éven keresztül gyógyító (R0) reszekción estek át. Az 51 betegből álló csoportban, akiknél véletlenül felfedezték a kis T-méretet (2 cm vagy kisebb), a lézió többsége jóindulatú volt, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy azoknál a betegeknél, akiknél véletlenül felfedezett NF PNET ≤ 2 cm, nyomon követés javasolt. A daganat kis mérete és tünetmentessége ellenére azonban a ≤ 2 cm-es NF IPNET-ek rosszindulatú daganatos megbetegedésének arányát 24%-ra becsülték (az esetek 18%-ában és 6%-ában bizonytalan viselkedés és karcinóma volt jelen).

Tekintettel a hasnyálmirigy-műtéttel kapcsolatos inherens morbiditásokra, a kockázat-haszon számítás előnyben részesítheti a felügyeletet, nem pedig a műtétet a magasan kiválasztott betegeknél. Így az NF IPNET-ek jobb megértése és prognosztikai tényezőik azonosítása segíthet a betegek azon alcsoportjának kiválasztásában, akik számára előnyös lehet a hosszú távú felügyelet, nem pedig a szisztematikus sebészeti reszekció. Nyilvánvaló, hogy nagy prospektív kísérletekre van szükség ennek a megközelítésnek az érvényesítéséhez.