Incidentaloma pancreático neuroendócrino pequeno (≤2 cm) não funcionante

Com o uso crescente de imagens convencionais de alta resolução, os incidentalomas pancreáticos estão sendo diagnosticados com mais frequência. Em duas séries cirúrgicas recentes, tumores neuroendócrinos (TNEs) e carcinomas representam 10-15% de todos os incidentalomas pancreáticos, a maioria (75-90% dos casos) bem diferenciada. Os fatores que afetam o comportamento dos NETs pancreáticos são diferenciação, grau histológico, estadiamento, tamanho e densidade microvascular intratumoral. Na classificação atualizada da Organização Mundial da Saúde (OMS), o sistema de classificação é baseado na diferenciação do tumor, na taxa de proliferação e no índice Ki-67. O manejo dos TNEs pancreáticos depende do estágio do tumor e da presença ou não de síndrome hormonal. Por definição, os TNEs pancreáticos descobertos acidentalmente (PNETs) não estão associados a síndromes hormonais (não funcionantes) e são detectados em pacientes submetidos a avaliações diagnósticas para condições não relacionadas.

A abordagem terapêutica para tumor hormonalmente funcional, ou tumor grande (> 2 cm) com invasão local, vascular ou linfonodal, altamente sugestivo de malignidade, ou na presença de metástase, é bem admitida: a cirurgia está indicada ou deve ser discutida.

No entanto, a atitude é menos consensual para lesões pequenas (≤ 2 cm) não funcionantes (NF) e não metastáticas. Há uma escassez de literatura relatando incidentalomas neuroendócrinos pancreáticos e suas características. No entanto, devido ao aumento de sua incidência, são um problema emergente e requerem mudanças nas diretrizes de tratamento. Em recomendações inglesas, americanas ou francesas, a ressecção cirúrgica sistemática com linfadenectomia é atualmente recomendada em todos os pacientes clinicamente aptos. O seguimento (FU) é possível para tumores <2 cm (T1) localizados na cabeça do pâncreas e para os quais a enucleação é inviável. Essa abordagem terapêutica tem duas limitações: 1) a incidência significativa desses tumores, devido ao uso generalizado de imagens de rotina e à tecnologia aprimorada da tomografia computadorizada com múltiplos detectores, a descoberta fortuita de pequenos incidentalomas pancreáticos está se tornando mais comum. 2) A cirurgia pancreática acarreta morbidade pós-operatória significativa, mesmo em centros terciários de alto volume e mesmo em ressecção com preservação do parênquima. Isso pode resultar em muitas ressecções pancreáticas para tumores com história natural desconhecida. Por outro lado, o seguimento pode ser um fator de grande ansiedade, e comporta o risco, na verdade difícil de avaliar, de deixar o tumor crescer entre dois controlos de monitorização, com possível evolução para a fase metastática irreversível da doença.

Como resultado, os investigadores enfrentam incessantemente um dilema: como lidar com pacientes assintomáticos com pequenos TNEs detectados incidentalmente e potencialmente benignos? Vários estudos retrospectivos publicados recentemente discutem o manejo "não cirúrgico" dos pequenos TNEs pancreáticos detectados incidentalmente por NF (IPNETs) e destacam a necessidade de desenvolver diretrizes para o manejo desses pacientes. Uma correlação estrita entre o tamanho do tumor e a malignidade desses tumores foi demonstrada no estudo italiano retrospectivo de centro único de Bettini e col. , que incluiu todos os pacientes com NF PNETs submetidos à ressecção curativa (R0) durante 18 anos. No grupo de 51 pacientes com tamanho pequeno de T (2 cm ou menos), descoberto incidentalmente, a maioria das lesões era benigna, e os autores concluíram que o acompanhamento pode ser proposto em pacientes com NF PNETs ≤ 2 cm descobertos incidentalmente. No entanto, apesar do pequeno tamanho e caráter assintomático do tumor, a taxa de malignidade de NF IPNETs ≤ 2 cm foi estimada em 24% (em 18% e 6% dos casos, comportamento incerto e carcinoma estavam presentes).

Dadas as morbidades inerentes associadas à cirurgia pancreática, um cálculo de risco-benefício pode favorecer a vigilância em vez da cirurgia em pacientes altamente selecionados. Assim, uma melhor compreensão dos NF IPNETs e a identificação de seus fatores prognósticos podem ajudar a selecionar um subgrupo de pacientes que poderiam se beneficiar de uma vigilância de longo prazo em vez de uma ressecção cirúrgica sistemática. Claramente, grandes estudos prospectivos são necessários para validar essa abordagem.