GA kontra CS az endovaszkuláris stroke terápiában

Indoklás: A stroke a felnőttkori mortalitás vezető oka világszerte. Az intravénás (IV) rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (rtTPA) volt az egyetlen terápiás lehetőség hosszú éveken át. Öt randomizált, kontrollos vizsgálat közzététele után a stroke kezelésére vonatkozó irányelveket frissítették és 2015-ben kiadták. Ezen irányelvek szerint az IV rtTPA mellett az akut ischaemiás stroke (AIS) endovaszkuláris terápiája (EVT), amely a proximális intracranialis artériás elzáródás miatt másodlagos, az ellátás nemzetközi standardjává vált (Avitsian & Machado, 2016). A stroke-on átesett betegek kezelése összetett az akut neurológiai fiziológiai változások és a már meglévő társbetegségek összefüggése miatt. Az endovaszkuláris kezelés hatékony és biztonságos lebonyolításának elősegítése érdekében a betegek érzéstelenítő beavatkozást igényelnek szedáció vagy általános érzéstelenítés (GA) formájában. Az érzéstelenítési technika megválasztását gyakran az egyéni pácienstényezők és a személyes klinikus gyakorlata vezérli (Dhakal, Diaz-Gomez és Freeman, 2015). Két közelmúltbeli metaanalízis (Brinjikji et al., 2015) azt találta, hogy a szedáció alatt végzett endovaszkuláris beavatkozások jobb funkcionális kimenetelűek, mint az általános érzéstelenítésben. A jelenlegi adatok értelmezése kihívást jelent, mivel a legtöbb tanulmány retrospektív, és nem aneszteziológusok irányításával, az érzéstelenítési technikák nem megfelelő meghatározásával. Prospektív kontrollált randomizált vizsgálatra van szükség annak bizonyítására, hogy az érzéstelenítési technikák milyen hatással vannak a funkcionális kimenetelre. A nagy kísérlet megkezdése előtt a nyomozók megvalósíthatósági tanulmányt (GASTROKE-pilot) hajtanak végre, amelyet itt vázolunk. A megvalósíthatóság megerősítését követően a teljes prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatra ugyanazt a vizsgálati módszertant alkalmazva kerül sor.

A kísérleti tanulmány céljai a következők: 1) Meghatározni a módszerek és eljárások megvalósíthatóságát egy javasolt prospektív randomizált kontrollált vizsgálathoz. Pontosabban annak meghatározására, hogy a randomizálás megbízhatóan, időben végrehajtható-e a vizsgálatba való bekerülés megkönnyítése érdekében. Megjegyzés: Az EVT nem késik túl az intézményi időbeli korlátokon, hogy lehetővé tegye a potenciális résztvevők toborzását vagy véletlenszerű besorolását. 2) Annak meghatározása, hogy az EVT érzéstelenítése megbízhatóan elvégezhető-e a szabványosított protokoll szerint. 3) Annak meghatározása, hogy a funkcionális kimenetel kezelés utáni követése megbízhatóan elvégezhető-e szabványosított módszertan szerint. Ha a kísérleti tanulmány bebizonyítja a megvalósíthatóságot, a nyomozók sokkal nagyobb RCT-vel folytatják.

Módszertan: Randomizálás: Az Acute Stroke csoport által EVT-re jelöltként azonosított betegeket a vizsgálati anesztéziás csoporthoz utalják vizsgálati résztvevőként. Csak azután kerül sor a beteg véletlenszerű besorolására, ha az érzéstelenítő eljárás előtti értékelés befejeződött, a szokásos ellátási standardoknak megfelelően, és klinikai bizonytalanság áll fenn a legjobb érzéstelenítő kezelést illetően. Szekvenciagenerálás: A véletlenszerűsítést a REDCap segítségével hajtják végre, hogy lehetővé tegye a központi randomizálást bármely, internet-hozzáféréssel rendelkező kórházi számítógépről. A blokkolt randomizációs sorozatok listája a STATA-ban jön létre. A randomizációs eszközt az adatgyűjtő eszköztől különálló REDCap-ben hozzák létre, hogy biztosítsák a vak kiosztás fenntartását. Minden kezelő aneszteziológus konzultáns hozzáférhet a REDCap randomizációs eszközhöz. A felhasználói jogokat úgy állítják be, hogy ezek az orvosok ne férhessenek hozzá a résztvevők nyomon követési adataihoz. Az egyes eljárások (GA vagy szedáció) részleteit az alábbiakban ismertetjük. A kezelő aneszteziológus bejelentkezik a REDCap szolgáltatásba, és hozzáfér a Randomizációs eszközhöz. Ez a folyamat 2-3 percet vesz igénybe, miután betanította a randomizációs folyamatra.

Vakítás: Mind a beteg, mind a kezelőorvos tisztában van a kezelési feladattal. A beavatkozás utáni funkcionális eredményeket egy dedikált klinikus végzi, aki nem ismeri a kezelési feladatot. Beavatkozások: Fiziológiai paraméterek: Célértékek (Talke et al., 2014) • Oxigénezés: Tartsa az SpO2 > 92% és a PaO2 > 60 Hgmm értéket. • Szellőztetés: Normocapnia, PaCO2 35-45 Hgmm fenntartása GA alatt. Kerülje el a légzés által kiváltott hiperkarbiát szedáció közben • Hemodinamika: Szisztolés vérnyomás > 140 Hgmm és < 180 Hgmm. Diasztolés vérnyomás < 105 Hgmm. • Hőmérséklet: Normotermia fenntartása, T 35°C - 37°C. • Glükózkontroll: Tartsa a vércukorkoncentrációt 4,0-8,0 mmol/L között. Ha a vércukorszint meghaladja a 8 mmol/l-t (140 mg/dl), el kell kezdeni az intravénás inzulin infúziót. A vércukorkoncentrációt 30 perc elteltével meg kell ismételni. A <3 mmol/l (50 mg/dl) vércukorszintnél meghatározott hipoglikémiát 10-20%-os iv. glükózzal kell kezelni. Általános érzéstelenítési protokoll: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera és David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Monitoring • Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) standard (nem invazív vérnyomás (BP), elektrokardiogram (EKG), oxigénszaturáció (SpO2), légzés végi szén-dioxid (ETCO2), hőmérséklet és neuromuszkuláris monitorozás (NMM)) • Invazív BP: az artériás vérnyomás közvetlen mérése, folyamatos nyomásátvitellel és hullámforma-kijelzéssel az AIS vérnyomásmérésének szabványa. Lehetővé teszi a folyamatos vérnyomásmérést és megbízható érrendszeri hozzáférést biztosít a gyakori mintavételhez. Az invazív artériás monitorozás előnyei azonban nulla, ha maga az eljárás késlelteti a reperfúziós terápiát (Saver, 2006). Nincs konszenzus az EVT artériás hozzáférésének időzítését illetően az AIS-hez. Ez a protokollunk: • 1 kísérlet ébren lévő betegnél • Maximum 2 további próbálkozás érzéstelenítés alatt álló betegnél • Leállítás összesen 3 próbálkozás után, vagy amikor a radiológus hozzáfér a femoralis artériához. 2. Érzéstelenítés előidézése. 3. Neuromuscularis bénulás. 4. Endotracheális intubáció. 5. Pozitív nyomású szellőztetés: ETCO2 tartomány: 35-40 Hgmm, amíg el nem érik a szén-dioxid artériás parciális nyomását (PaCO2), és meg nem mérik a rést. 6. Illékony érzéstelenítés szevofluránnal vagy desfluránnal a cél életkor által kompenzált minimális alveoláris koncentrációig (MAC) > 0,5, de = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopresszor támogatás: Ha a szisztolés vérnyomás több mint 20%-kal csökken a megelőző állapothoz képest érzéstelenítő értéke vagy 140 Hgmm-nél alacsonyabb, a beteg vazopresszor-támogatást kap IV fenilefrin és/vagy efedrin formájában, a hatásig titrálva. 8. Hypertonia kezelése: 180 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vérnyomás esetén intravénás labetalolt adnak be, a hatásig titrálva. 9. Artériás vérgáz mintavétel az érzéstelenítés beindítása után a lehető legkorábban. A klinikai célokat fentebb vázoltuk. 10. Hőmérséklet monitorozás nyelőcső hőmérséklet szondával. 11. A neuromuszkuláris blokád antagonizmusa az eljárás végén. A négyes sorozatnak = 0,9-nek kell lennie az extubálás előtt (Hassan és mtsai, 2012; Murphy GS, 2015). 12. Vigye át a beteget az anesztézia utáni gondozási osztályra (PACU). Szedációs protokoll: 1. Monitoring • ASA standard (nem invazív vérnyomás, EKG, SpO2, T, légzésszám (RR) és ETCO2) • Invazív vérnyomás: az artériás vérnyomás közvetlen mérése, • Maximum 3 kísérlet. Hagyja abba összesen 3 kísérlet után, vagy amikor a radiológus hozzáfér a femorális artériához. 2. Adja be az oxigént orrhüvelyekkel vagy arcmaszkkal a cél Sp02 = 92% eléréséhez. 3. Kezdje el a szedációt: Remifentanil: 0,01-0,06 mikrogramm/kilogramm/perc, hatásig titrálva. (Janssen et al., 2016) 4. Monitor RR. Csökkentse a nyugtató infúziós sebességet, ha RR < 6. 5. Vasopressor támogatás: Ha a szisztolés vérnyomás több mint 20%-kal csökken az érzéstelenítés előtti értékhez képest, vagy ha alacsonyabb, mint 140 Hgmm, a beteg vazopresszor támogatást kap IV fenilefrin és/vagy efedrin formájában. hatásig titrálva. 6. Hypertonia kezelése: 180 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vérnyomás esetén intravénás labetalolt adnak be, a hatásig titrálva. 7. Artériás vérgáz mintavétel az érzéstelenítés beindítása után a lehető legkorábban. A klinikai célokat fentebb vázoltuk. 8. Hőmérséklet monitorozás axilláris hőmérséklet szondával. 9. Vigye át a pácienst a PACU-ba.

A szedáció átalakítása GA-vá: A szedáció alatt EVT-ben részesülő randomizált betegek GA-ba kerülnek sürgősségi (érsérülés), csökkent tudatszint (GCS<8), légúti reflexió elvesztése, EtCO2 emelkedésével járó légzési elégtelenség és izgatottság esetén. kizárja az EVT biztonságos lebonyolítását.

Az eljárás utáni nyomon követés: Ezt egy klinikai kutatási asszisztens végzi, aki nem látja a vizsgálati beavatkozást. A nyomon követési eljárás részleteit az alábbiakban részletezzük: 1. nap: A NIHSS klinikai pontozási eszközét a Stoke fekvőbeteg-egységen hajtják végre. Ez a skála egy validált eszköz a stroke utáni rokkantság objektív számszerűsítésére. Az eszköz magában foglalja a tudatszint, a motoros funkciók, az érzékelés, a koordináció, a beszéd és a koncentráció felmérését. Jelenleg ezt az eszközt az LHSC-nél az AIS műtét utáni 1. napok nyomon követésének részeként használják. 1-2. nap: Minden betegnek CT angiogram és MRI lesz a beavatkozás után 24-48 órán belül, a szokásos standardoknak megfelelően. gondoskodás. Ezekből a felvételekből számítják ki a Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) skálát és az infarktus végső térfogatát. 7. nap: Az NIHSS-t megismétlik a folyamatos rokkantság számszerűsítésére. 90. nap: A szokásos ellátási standardnak megfelelően minden kórházból hazabocsátott betegnek 3 hónapos stroke utáni ambuláns utóbeteg-ellenőrzési időpontja lesz. Az mRS-t és az NIHSS-t a klinikai kutató asszisztens megismétli a neurológiai ambuláns rendelésen. Ha az időpont a stroke után 3 hónapnál tovább késik, a klinikai kutató asszisztens telefonál az mRS meghatározására. Ha a beteg a stroke után 90 nappal fekvőbeteg marad, az elektronikus nyilvántartáshoz hozzáférnek az mRS kiszámításához szükséges információk megszerzéséhez.