GA vs. CS für die endovaskuläre Schlaganfalltherapie

Begründung: Schlaganfälle sind weltweit eine der Hauptursachen für Morbidität bei Erwachsenen. Der intravenöse (IV) rekombinante Gewebeplasminogenaktivator (rtTPA) war viele Jahre lang die einzige therapeutische Option. Nach der Veröffentlichung von fünf randomisierten kontrollierten Studien wurden die Leitlinien zur Schlaganfallbehandlung aktualisiert und im Jahr 2015 veröffentlicht. Gemäß diesen Leitlinien hat sich zusätzlich zur intravenösen rtTPA die endovaskuläre Therapie (EVT) bei akutem ischämischem Schlaganfall (AIS), sekundär zu einem proximalen intrakraniellen Arterienverschluss, als internationaler Behandlungsstandard etabliert (Avitsian & Machado, 2016). Die Behandlung von Schlaganfallpatienten ist aufgrund des Zusammenhangs zwischen akuten neurologischen physiologischen Veränderungen und bereits bestehenden Komorbiditäten komplex. Um eine effiziente und sichere Durchführung einer endovaskulären Behandlung zu ermöglichen, benötigen Patienten einen anästhetischen Eingriff in Form einer Sedierung oder einer Vollnarkose (GA). Die Wahl der Anästhesietechnik wird oft von individuellen Patientenfaktoren und der persönlichen Praxis des Arztes bestimmt (Dhakal, Diaz-Gomez & Freeman, 2015). Zwei aktuelle Metaanalysen (Brinjikji et al., 2015) haben einen Zusammenhang zwischen besseren funktionellen Ergebnissen im Zusammenhang mit endovaskulären Eingriffen unter Sedierung im Vergleich zu Vollnarkose festgestellt. Die Interpretation aktueller Daten ist eine Herausforderung, da die meisten Studien retrospektiv sind und unter der Leitung von Nicht-Anästhesisten mit unzureichender Definition der Anästhesietechniken durchgeführt werden. Um den Einfluss von Anästhesietechniken auf das funktionelle Ergebnis nachzuweisen, ist eine prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie erforderlich. Vor Beginn dieses großen Versuchs werden die Forscher eine Machbarkeitsstudie (GASTROKE-Pilot) durchführen, die hier beschrieben wird. Nach Bestätigung der Machbarkeit wird die vollständige prospektive randomisierte kontrollierte Studie unter Verwendung derselben Studienmethodik durchgeführt.

Die Ziele der Pilotstudie sind: 1) Ermittlung der Machbarkeit der Methoden und Verfahren für eine vorgeschlagene prospektive randomisierte kontrollierte Studie. Insbesondere soll festgestellt werden, ob die Randomisierung zuverlässig und rechtzeitig durchgeführt werden kann, um die Aufnahme in die Studie zu erleichtern. Hinweis: Die EVT wird nicht über institutionelle zeitliche Grenzen hinaus verzögert, um die Rekrutierung oder Randomisierung potenzieller Teilnehmer zu ermöglichen. 2) Um festzustellen, ob die Anästhesie bei EVT gemäß dem standardisierten Protokoll zuverlässig durchgeführt werden kann. 3) Um festzustellen, ob die Nachbeobachtung des funktionellen Ergebnisses nach der Behandlung zuverlässig nach einer standardisierten Methodik durchgeführt werden kann. Wenn die Pilotstudie die Machbarkeit nachweist, werden die Forscher mit einem viel größeren RCT fortfahren.

Methodik: Randomisierung: Patienten, die vom Team für akuten Schlaganfall als Kandidaten für eine EVT identifiziert wurden, werden zur Prüfung als Studienteilnehmer an das Studienanästhesieteam überwiesen. Der Patient wird erst dann randomisiert, wenn die präoperative Beurteilung der Anästhesie entsprechend dem üblichen Pflegestandard abgeschlossen ist und klinische Unsicherheit hinsichtlich der besten Anästhesiebehandlung besteht. Sequenzgenerierung: Die Randomisierung wird mit REDCap durchgeführt, um eine zentrale Randomisierung von jedem Krankenhauscomputer mit Internetzugang aus zu ermöglichen. Die Liste der blockierten Randomisierungssequenzen wird in STATA erstellt. Das Randomisierungsinstrument wird in REDCap getrennt vom Datenerfassungstool erstellt, um sicherzustellen, dass die verblindete Zuordnung beibehalten wird. Alle behandelnden Anästhesisten haben Zugriff auf das REDCap-Randomisierungsinstrument. Benutzerrechte werden so festgelegt, dass diese Kliniker keinen Zugriff auf die Follow-up-Daten der Teilnehmer haben. Einzelheiten zu jedem Verfahren (GA oder Sedierung) sind unten aufgeführt. Der behandelnde Anästhesist meldet sich bei REDCap an und greift auf das Randomisierungstool zu. Dieser Vorgang dauert 2-3 Minuten, sobald Sie den Randomisierungsprozess kennengelernt haben.

Verblindung: Sowohl der Patient als auch der behandelnde Arzt sind sich der Behandlungsaufgabe bewusst. Die funktionellen Ergebnisse nach dem Eingriff werden von einem engagierten Kliniker durchgeführt, der für den Behandlungsauftrag blind ist. Interventionen: Physiologische Parameter: Zielwerte (Talke et al., 2014) • Sauerstoffversorgung: SpO2 > 92 % und PaO2 > 60 mmHg aufrechterhalten. • Beatmung: Normokapnie aufrechterhalten, PaCO2 35–45 mmHg unter GA. Vermeiden Sie eine durch die Atmung verursachte Hyperkarbie während der Sedierung. • Hämodynamik: Systolischer Blutdruck > 140 mmHg und < 180 mmHg. Diastolischer Blutdruck < 105 mmHg. • Temperatur: Normothermie aufrechterhalten, T 35 °C – 37 °C. • Glukosekontrolle: Halten Sie die Blutzuckerkonzentration bei 4,0 – 8,0 mmol/L. Wenn der Blutzuckerspiegel über 8 mmol/L (140 mg/dl) liegt, muss mit der intravenösen Insulininfusion begonnen werden. Die Blutzuckerkonzentration muss nach 30 Minuten wiederholt werden. Eine Hypoglykämie, definiert durch einen Blutzuckerspiegel < 3 mmol/L (50 mg/dl), sollte mit 10–20 % Glukose i.v. behandelt werden. Allgemeinanästhesieprotokoll: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera und David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Überwachung • American Society of Anaesthesiologists (ASA) Standard (nicht-invasiver Blutdruck (BP), Elektrokardiogramm (EKG), Sauerstoffsättigung (SpO2), endexspiratorisches Kohlendioxid (ETCO2), Temperatur und neuromuskuläre Überwachung (NMM)) • Invasiver Blutdruck: direkte Messung des arteriellen Blutdrucks, mit kontinuierlicher Drucktransduktion und Wellenformanzeige ist der Standard für die Blutdrucküberwachung im AIS. Es ermöglicht eine kontinuierliche Blutdruckmessung und bietet einen zuverlässigen Gefäßzugang für häufige Probenentnahmen. Allerdings sind die Vorteile einer invasiven Arterienüberwachung zunichte gemacht, wenn das Verfahren selbst die Reperfusionstherapie verzögert (Saver, 2006). Es besteht kein Konsens über den Zeitpunkt des arteriellen Zugangs bei der EVT bei AIS. Dies ist unser Protokoll: • 1 Versuch bei wachem Patienten • Maximal 2 weitere Versuche bei anästhetischem Patienten • Stoppen Sie nach insgesamt 3 Versuchen oder wenn der Radiologe Zugang zur Oberschenkelarterie hat. 2. Einleitung der Anästhesie. 3. Neuromuskuläre Lähmung. 4. Endotracheale Intubation. 5. Überdruckbeatmung: ETCO2-Bereich: 35–40 mmHg, bis der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (PaCO2) erreicht ist und der Abstand gemessen wird. 6. Volatile Anästhesie mit Sevofluran oder Desfluran bis zu einer alterskompensierten minimalen alveolären Zielkonzentration (MAC) > 0,5, aber = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopressorunterstützung: Wenn der systolische Blutdruck um mehr als 20 % gegenüber vor Wenn der Anästhesiewert unter 140 mmHg liegt, erhält der Patient vasopressorische Unterstützung in Form von Phenylephrin und/oder Ephedrin i.v., dosiert auf die Wirkung. 8. Hypertonie-Management: Bei einem systolischen Blutdruck > 180 mmHg wird intravenös Labetalol verabreicht, das entsprechend der Wirkung titriert wird. 9. Die arterielle Blutgasentnahme muss so bald wie möglich nach Einleitung der Anästhesie durchgeführt werden. Klinische Ziele sind oben aufgeführt. 10. Temperaturüberwachung mit Ösophagus-Temperaturfühler. 11. Antagonismus der neuromuskulären Blockade am Ende des Eingriffs. Der Viererzug sollte vor der Extubation = 0,9 sein (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Übertragen Sie den Patienten auf die Post-Anästhesie-Station (PACU). Sedierungsprotokoll: 1. Überwachung • ASA-Standard (nicht-invasiver Blutdruck, EKG, SpO2, T, Atemfrequenz (RR) und ETCO2) • Invasiver Blutdruck: eine direkte Messung des arteriellen Blutdrucks, • Maximal 3 Versuche. Stoppen Sie nach insgesamt 3 Versuchen oder wenn der Radiologe Zugang zur Oberschenkelarterie hat. 2. Verabreichen Sie Sauerstoff über Nasenspitzen oder eine Gesichtsmaske, um einen Ziel-Sp02 = 92 % zu erreichen. 3. Beginnen Sie mit der Sedierung: Remifentanil: 0,01–0,06 Mikrogramm/Kilogramm/Minute, auf Wirkung titriert. (Janssen et al., 2016) 4. Überwachen Sie RR. Verringern Sie die Infusionsrate des Beruhigungsmittels, wenn RR < 6. 5. Vasopressorunterstützung: Wenn der systolische Blutdruck um mehr als 20 % vom Wert vor der Anästhesie absinkt oder unter 140 mmHg liegt, erhält der Patient vasopressorische Unterstützung als intravenöses Phenylephrin und/oder Ephedrin. auf Wirkung titriert. 6. Hypertonie-Management: Bei einem systolischen Blutdruck > 180 mmHg wird intravenös Labetalol verabreicht, das entsprechend der Wirkung titriert wird. 7. Die arterielle Blutgasentnahme muss so bald wie möglich nach Einleitung der Anästhesie durchgeführt werden. Klinische Ziele sind oben aufgeführt. 8. Temperaturüberwachung mit axillärem Temperaturfühler. 9. Übertragen Sie den Patienten auf die Aufwachstation.

Umstellung der Sedierung auf GA: Patienten, die nach dem Zufallsprinzip eine EVT unter Sedierung erhalten sollen, werden in Notfällen (Gefäßverletzung), vermindertem Bewusstsein (GCS <8), Atemwegsreflexverlust, Atemversagen mit Anstieg des EtCO2 und Unruhe auf GA umgestellt Ausschluss einer sicheren Durchführung von EVT.

Nachuntersuchung: Diese wird von einem klinischen Forschungsassistenten durchgeführt, der für die Studienintervention blind ist. Die Einzelheiten des Nachsorgeverfahrens sind nachstehend aufgeführt: Tag 1: Das klinische NIHSS-Bewertungstool wird auf der stationären Station für Schlaganfallpatienten durchgeführt. Diese Skala ist ein validiertes Instrument zur objektiven Quantifizierung der Behinderung nach einem Schlaganfall. Das Tool umfasst die Beurteilung des Bewusstseinsniveaus, der motorischen Funktion, der Empfindung, der Koordination, der Sprache und der Konzentration. Derzeit wird dieses Tool am LHSC als Teil der Nachsorge für AIS nach dem Eingriff am ersten Tag eingesetzt. Tag 1–2: Bei allen Patienten wird innerhalb von 24–48 Stunden nach dem Eingriff ein CT-Angiogramm und ein MRT gemäß dem üblichen Standard durchgeführt Pflege. Aus diesen Scans werden die TICI-Skala (Thrombolysis in Cerebral Infarction) und das endgültige Infarktvolumen berechnet. Tag 7: Das NIHSS wird wiederholt, um die anhaltende Behinderung zu quantifizieren. Tag 90: Gemäß dem üblichen Pflegestandard erhalten alle aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten drei Monate lang einen ambulanten Nachsorgetermin nach einem Schlaganfall. Das mRS und NIHSS werden vom klinischen Forschungsassistenten beim neurologischen ambulanten Termin wiederholt. Sollte sich der Termin um mehr als 3 Monate nach dem Schlaganfall verzögern, wird der klinische Forschungsassistent einen Anruf tätigen, um den mRS zu bestimmen. Bleibt der Patient 90 Tage nach dem Schlaganfall stationär, wird auf die elektronische Akte zugegriffen, um die erforderlichen Informationen zur Berechnung des mRS zu erhalten