GA vs. CS til endovaskulær slagtilfældeterapi

Begrundelse: Slagtilfælde er en førende årsag til morbidødelighed hos voksne på verdensplan. Intravenøs (IV) rekombinant vævsplasminogenaktivator (rtTPA) var den eneste terapeutiske mulighed i mange år. Efter offentliggørelsen af ​​fem randomiserede kontrollerede forsøg blev retningslinjer for slagtilfældebehandling opdateret og udgivet i 2015. Ifølge disse retningslinjer er endovaskulær terapi (EVT) for akut iskæmisk slagtilfælde (AIS), sekundær til proksimal intrakraniel arteriel okklusion, blevet etableret som en international standard for pleje (Avitsian & Machado, 2016) ud over IV rtTPA. Behandling af patienter, der gennemgår slagtilfælde, er kompleks på grund af sammenhængen mellem akutte neurologiske fysiologiske ændringer og allerede eksisterende komorbiditeter. For at lette effektiv og sikker levering af endovaskulær behandling kræver patienterne anæstesiintervention i form af sedation eller generel anæstesi (GA). Valget af anæstesiteknik styres ofte af individuelle patientfaktorer og personlig klinikers praksis (Dhakal, Diaz-Gomez, & Freeman, 2015). To nyere metaanalyser (Brinjikji et al., 2015) har fundet en sammenhæng mellem bedre funktionelt resultat relateret til endovaskulære procedurer udført under sedation sammenlignet med generel anæstesi. Fortolkningen af ​​aktuelle data er udfordrende, da de fleste undersøgelser er retrospektive og udført under ledelse af ikke-anæstesilæger med dårlig definition af anæstesiteknikker. Et prospektivt kontrolleret randomiseret forsøg er påkrævet for at påvise anæstesiteknikkers indflydelse på funktionelt resultat. Forud for påbegyndelsen af ​​dette store forsøg, vil efterforskerne udføre en feasibility-undersøgelse (GASTROKE-pilot), som er skitseret her. Efter bekræftelse af gennemførlighed vil det fulde prospektive randomiserede kontrollerede forsøg finde sted ved brug af samme undersøgelsesmetodologi.

Målene for pilotstudiet er: 1) At bestemme gennemførligheden af ​​metoder og procedurer for et foreslået prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg. Specifikt for at bestemme, om randomisering kan udføres pålideligt rettidigt for at lette inklusion i undersøgelsen. Bemærk: EVT vil ikke blive forsinket ud over institutionelle tidsmæssige grænser for at tillade rekruttering eller randomisering af potentielle deltagere. 2) For at bestemme, om anæstesi til EVT kan leveres pålideligt i henhold til den standardiserede protokol. 3) For at afgøre, om opfølgning efter behandling af funktionelt resultat kan udføres pålideligt i henhold til en standardiseret metode. Hvis pilotundersøgelsen viser gennemførlighed, vil efterforskerne fortsætte med en meget større RCT.

Metode: Randomisering: Patienter identificeret af Akut Stroke-teamet som kandidater til EVT vil blive henvist til undersøgelsens anæstesiteam til overvejelse som undersøgelsesdeltagere. Først efter at anæstetisk præ-procedurevurdering er afsluttet, som sædvanlig plejestandard, og der eksisterer klinisk usikkerhed med hensyn til den bedste anæstesibehandling, vil patienten blive randomiseret. Sekvensgenerering: Randomisering vil blive udført ved hjælp af REDCap for at tillade central randomisering fra enhver hospitalscomputer med internetadgang. Den blokerede randomiseringssekvensliste vil blive oprettet i STATA. Randomiseringsinstrumentet vil blive oprettet i REDCap adskilt fra dataindsamlingsværktøjet for at sikre, at blindende allokering opretholdes. Alle behandlende anæstesilæger vil have adgang til REDcap randomiseringsinstrumentet. Brugerrettigheder vil blive sat således, at disse klinikere ikke har adgang til deltageropfølgningsdata. Detaljer om hver procedure (GA eller sedation) er beskrevet nedenfor. Den behandlende anæstesilæge vil logge på REDCap og få adgang til Randomization-værktøjet. Denne proces vil tage 2-3 minutter, når du er trænet i randomiseringsprocessen.

Blindning: Både patient og behandlende læge vil være opmærksomme på behandlingsopgaven. Post-processuelle funktionelle resultater vil blive udført af en dedikeret kliniker, der er blindet for behandlingsopgaven. Interventioner: Fysiologiske parametre: Målværdier (Talke et al., 2014) • Iltning: Oprethold SpO2 > 92 % og PaO2 > 60 mmHg. • Ventilation: Oprethold normocapni, PaCO2 35-45 mmHg under GA. Undgå respiratorisk induceret hypercarbia under sedation • Hæmodynamik: Systolisk blodtryk > 140 mmHg og < 180 mmHg. Diastolisk blodtryk < 105 mmHg. • Temperatur: Oprethold normotermi, T 35°C - 37°C. • Glukosekontrol: Oprethold blodsukkerkoncentrationen på 4,0 - 8,0 mmol/L. Hvis blodsukkerniveauer over 8 mmol/L (140 mg/dL) skal IV insulininfusion påbegyndes. Blodglukosekoncentration gentages efter 30 minutter. Hypoglykæmi som defineret ved blodsukker < 3 mmol/L (50 mg/dL) bør behandles med IV 10-20 % glucose. Generel anæstesiprotokol: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Overvågning • American Society of Anesthesiologists (ASA) standard (non-invasivt blodtryk (BP), elektrokardiogram (EKG), iltmætning (SpO2), end-tidal kuldioxid (ETCO2), temperatur og neuromuskulær overvågning (NMM) • Invasiv BP: direkte måling af det arterielle BP, med kontinuerlig tryktransduktion og kurvevisning er standarden for blodtryksovervågning i AIS. Det giver mulighed for kontinuerlig BP-vurdering og giver pålidelig vaskulær adgang til hyppig prøvetagning. Fordelene ved invasiv arteriel overvågning er dog nul, hvis selve proceduren forsinker reperfusionsbehandlingen (Saver, 2006). Der er ingen konsensus om tidspunktet for arteriel adgang i EVT for AIS. Dette er vores protokol: • 1 forsøg med patienten vågen • Højst 2 forsøg mere med patienten i bedøvelse • Stop efter i alt 3 forsøg, eller når radiologen har adgang til femoralisarterien. 2. Induktion af anæstesi. 3. Neuromuskulær lammelse. 4. Endotracheal intubation. 5. Overtryksventilation: ETCO2-område: 35-40 mmHg, indtil arterielt partialtryk af kuldioxid (PaCO2) er opnået, og mellemrummet måles. 6. Flygtig anæstesi med sevofluran eller desfluran til en mål alderskompenseret minimum alveolær koncentration (MAC) > 0,5 men = 1(Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopressorstøtte: Hvis det systoliske BP falder mere end 20 % fra præ- anæstetisk værdi eller er lavere end 140 mmHg, vil patienten modtage vasopressorstøtte som IV phenylephrin og/eller efedrin, titreret til effekt. 8. Hypertensionsbehandling: Ved systolisk BP > 180 mmHg vil der blive indgivet IV labetalol, titreret til effekt. 9. Arteriel blodgasprøve skal udføres hurtigst muligt efter induktion af anæstesi. Kliniske mål er skitseret ovenfor. 10. Temperaturovervågning med esophageal temperatursonde. 11. Antagonisme af neuromuskulær blokade ved afslutningen af ​​proceduren. Toget på fire bør være = 0,9 før ekstubation (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Overfør patienten til post-anesthesia care unit (PACU). Sedationsprotokol: 1. Monitorering • ASA-standard (ikke-invasiv BP, EKG, SpO2, T, respirationsfrekvens (RR) og ETCO2) • Invasiv BP: et direkte mål for det arterielle blodtryk, • Maksimalt 3 forsøg. Stop efter i alt 3 forsøg, eller når radiologen har adgang til lårbenspulsåren. 2. Administrer ilt med næsestifter eller ansigtsmaske for at opnå et mål Sp02 = 92 %. 3. Påbegynd sedation: Remifentanil: 0,01-0,06 mikrogram/kilogram/minut, titreret til effekt. (Janssen et al., 2016) 4. Monitor RR. Reducer sedativ infusionshastighed, hvis RR < 6. 5. Vasopressorstøtte: Hvis det systoliske BP falder mere end 20 % fra præ-bedøvelsesværdien, eller hvis det er lavere end 140 mmHg, vil patienten modtage vasopressorstøtte som IV phenylephrin og/eller efedrin, titreret til effekt. 6. Hypertensionsbehandling: Ved systolisk BP > 180 mmHg vil der blive administreret IV labetalol, titreret til effekt. 7. Arteriel blodgasprøve skal udføres hurtigst muligt efter induktion af anæstesi. Kliniske mål er skitseret ovenfor. 8. Temperaturovervågning med aksillær temperatursonde. 9. Overfør patienten til PACU'en.

Konvertering af sedation til GA: Patienter randomiseret til at modtage EVT under sedation vil blive konverteret til GA i nødstilfælde (vaskulær skade), nedsat bevidsthedsniveau (GCS<8), tab af luftvejsrefleks, respirationssvigt med stigning i EtCO2 og agitation udelukker sikker gennemførelse af EVT.

Post-Procedurel opfølgning: Dette vil blive udført af en klinisk forskningsassistent, som er blindet over for undersøgelsesinterventionen. Opfølgningsprocedurens specifikationer er detaljeret nedenfor: Dag 1: NIHSS's kliniske scoringsværktøj vil blive udført på Stoke-indlæggelsesenheden. Denne skala er et valideret værktøj til objektivt at kvantificere handicap efter et slagtilfælde. Værktøjet indebærer vurdering af bevidsthedsniveau, motorisk funktion, sansning, koordination, tale og koncentration. I øjeblikket bruges dette værktøj på LHSC som en del af opfølgningen for AIS post-proceduredage 1. Dag 1-2: Alle patienter vil have et CT-angiogram og MR inden for 24-48 timer efter proceduren som sædvanlig standard for omsorg. Ud fra disse scanninger vil trombolyse ved hjerneinfarkt (TICI) skalaen og det endelige infarktvolumen blive beregnet. Dag 7: NIHSS vil blive gentaget for at kvantificere igangværende handicap. Dag 90: I henhold til den sædvanlige plejestandard vil alle patienter, der udskrives fra hospitalet, have en 3 måneders ambulant opfølgningssamtale efter et slagtilfælde. MRS og NIHSS vil blive gentaget af den kliniske forskningsassistent ved den neurologiske ambulatorieaftale. Skulle aftalen blive forsinket mere end 3 måneder efter et slagtilfælde, vil der blive foretaget et telefonopkald af den kliniske forskningsassistent for at bestemme mRS. Hvis patienten forbliver indlagt 90 dage efter et slagtilfælde, vil den elektroniske journal blive tilgået for at få de nødvendige oplysninger til at beregne mRS