血管内卒中治疗的 GA 与 CS

理由：中风是全球成人死亡率的主要原因。 多年来，静脉内 (IV) 重组组织纤溶酶原激活剂 (rtTPA) 是唯一的治疗选择。 在五项随机对照试验发表后，中风治疗指南于 2015 年更新并发布。 根据这些指南，除了 IV rtTPA 之外，继发于近端颅内动脉闭塞的急性缺血性卒中 (AIS) 的血管内治疗 (EVT) 已成为国际护理标准 (Avitsian & Machado, 2016)。 由于急性神经生理变化和预先存在的合并症，对中风患者的管理很复杂。 为了促进血管内治疗的高效和安全实施，患者需要镇静或全身麻醉 (GA) 形式的麻醉干预。 麻醉技术的选择通常受患者个体因素和个人临床医生实践的指导（Dhakal、Diaz-Gomez 和 Freeman，2015 年）。 最近的两项荟萃分析（Brinjikji 等人，2015 年）发现，与全身麻醉相比，在镇静下进行的血管内手术与更好的功能结果相关。 当前数据的解释具有挑战性，因为大多数研究都是回顾性的，并且是在麻醉技术定义不明确的非麻醉师的指导下进行的。 需要一项前瞻性对照随机试验来证明麻醉技术对功能结果的影响。 在开始这项大型试验之前，研究人员将执行此处概述的可行性研究（GASTROKE 试验）。 在确认可行性后，将使用相同的研究方法进行完整的前瞻性随机对照试验。

试点研究的目标是：1) 确定拟议的前瞻性随机对照试验的方法和程序的可行性。 具体而言，确定是否可以及时可靠地进行随机化以促进纳入研究。 注意：EVT 不会延迟到超出机构时间限制以允许潜在参与者的招募或随机化。 2) 确定是否可以根据标准化方案可靠地实施 EVT 麻醉。 3) 确定功能结果的治疗后随访是否可以根据标准化方法可靠地进行。 如果试点研究证明可行，研究人员将继续进行更大的随机对照试验。

方法： 随机化：急性中风团队确定为 EVT 候选者的患者将被转诊至研究麻醉团队，以考虑作为研究参与者。 只有在麻醉术前评估完成后，按照通常的护理标准，并且对于最佳麻醉管理存在临床不确定性，患者才会被随机分配。 序列生成：将使用 REDCap 执行随机化，以允许从任何医院的可访问互联网的计算机进行集中随机化。 阻塞的随机化序列列表将在 STATA 中创建。 随机工具将在 REDCap 中创建，与数据收集工具分开，以确保维持盲法分配。 所有治疗顾问麻醉师都可以使用 REDCap 随机化工具。 将设置用户权限，以便这些临床医生无法访问参与者的后续数据。 下面概述了每个程序（GA 或镇静）的详细信息。 主治麻醉师将登录 REDCap 并访问随机化工具。 在随机过程中训练后，此过程将需要 2-3 分钟。

盲法：患者和主治医生都知道治疗分配。 术后功能结果将由对治疗任务不知情的专职临床医生进行。 干预措施：生理参数：目标值（Talke 等人，2014 年） • 氧合：维持 SpO2 > 92% 和 PaO2 > 60 mmHg。 • 通气：在GA 下保持正常碳酸血症，PaCO2 35-45 mmHg。 镇静期间避免呼吸引起的高碳酸血症 • 血液动力学：收缩压 > 140 mmHg 且 < 180 mmHg。 舒张压 < 105 mmHg。 • 温度：保持正常体温，T 35°C - 37°C。 • 血糖控制：维持血糖浓度在4.0 - 8.0 mmol/L。 如果血糖水平大于 8 mmol/L (140 mg/dL)，则开始静脉注射胰岛素。 30 分钟后重复血糖浓度。 定义为血糖 < 3 mmol/L (50 mg/dL) 的低血糖症应使用 IV 10-20% 葡萄糖进行治疗。 全身麻醉方案：（Melinda J. Davis、Cynthia R. Campos-Herrera 和 David P. Archer，2012 年；Powers 等人，2015 年；Talke 等人，2014 年）1. 监测 • 美国麻醉医师协会 (ASA)标准（无创血压 (BP)、心电图 (ECG)、氧饱和度 (SpO2)、呼气末二氧化碳 (ETCO2)、体温和神经肌肉监测 (NMM)） • 有创血压：直接测量动脉血压、连续压力转换和波形显示是 AIS 中血压监测的标准。 它允许连续的 BP 评估，并为频繁采样提供可靠的血管通路。 然而，如果程序本身延迟了再灌注治疗，则侵入性动脉监测的好处将是无效的 (Saver, 2006)。 对于 AIS 的 EVT 中动脉通路的时机尚未达成共识。 这是我们的方案： • 患者清醒时尝试 1 次 • 患者处于麻醉状态时最多再尝试 2 次 • 在总共尝试 3 次后，或当放射科医生可以进入股动脉时停止。 2. 麻醉诱导。 3.神经肌肉麻痹。 4.气管插管。 5.正压通气：ETCO2范围：35-40mmHg，直至获得动脉二氧化碳分压（PaCO2）并测量间隙。 6. 使用七氟醚或地氟醚进行挥发性麻醉，达到目标年龄补偿最低肺泡浓度 (MAC) > 0.5 但 = 1（Sivasankar 等人，2016 年） 7. 血管加压药支持：如果收缩压较麻醉前下降超过 20%麻醉值或低于 140 mmHg，患者将接受血管加压剂支持，如静脉注射去氧肾上腺素和/或麻黄碱，滴定至有效。 8. 高血压管理：对于收缩压 > 180 mmHg，静脉注射拉贝洛尔，滴定至有效。 9. 麻醉诱导后尽早进行动脉血气采样。 上面概述了临床目标。 10. 食管温度探头温度监测。 11. 手术结束时神经肌肉阻滞的拮抗作用。 拔管前四列应 = 0.9（Hassan 等人，2012 年；Murphy GS，2015 年）。 12. 将患者转移到麻醉后监护室 (PACU)。 镇静方案： 1. 监测 • ASA 标准（无创血压、心电图、SpO2、T、呼吸频率 (RR) 和 ETCO2） • 有创血压：直接测量动脉血压， • 最多尝试 3 次。 总共尝试 3 次后，或当放射科医生可以进入股动脉时停止。 2. 通过鼻塞或面罩吸氧以达到目标 SpO2 = 92%。 3.开始镇静：瑞芬太尼：0.01-0.06 微克/千克/分钟，滴定至有效。 (Janssen et al., 2016) 4. 监测 RR。 如果 RR < 6，则降低镇静剂输注率。 5. 血管加压药支持：如果收缩压较麻醉前值下降超过 20% 或低于 140 mmHg，则患者将接受血管加压药支持，如静脉注射去氧肾上腺素和/或麻黄碱，滴定到效果。 6. 高血压管理：对于收缩压 > 180 mmHg，静脉注射拉贝洛尔，滴定至有效。 7. 麻醉诱导后尽早进行动脉血气采样。 上面概述了临床目标。 8. 腋温探头温度监测。 9. 将患者转移到 PACU。

镇静转为 GA：在紧急情况（血管损伤）、意识水平降低（GCS<8）、气道反射消失、呼吸衰竭伴 EtCO2 升高和躁动的情况下，随机接受镇静 EVT 的患者将转为 GA排除 EVT 的安全行为。

程序后跟进：这将由对研究干预不知情的临床研究助理进行。 后续程序的细节详述如下： 第 1 天：NIHSS 临床评分工具将在斯托克住院部进行。 该量表是一种经过验证的工具，可以客观地量化中风后的残疾。 该工具需要评估意识水平、运动功能、感觉、协调性、言语和注意力。 目前，LHSC 使用该工具作为 AIS 术后第 1 天随访的一部分。第 1-2 天：所有患者将在术后 24-48 小时内按照通常的标准进行 CT 血管造影和 MRI 检查关心。 从这些扫描中，将计算脑梗塞溶栓 (TICI) 量表和最终梗塞体积。 第 7 天：将重复 NIHSS 以量化持续的残疾。 第 90 天：按照通常的护理标准，所有出院的患者都将进行 3 个月的中风后门诊随访预约。 mRS 和 NIHSS 将由神经科门诊预约的临床研究助理重复。 如果预约延迟超过中风后 3 个月，临床研究助理将打电话确定 mRS。 如果患者在中风后 90 天仍住院，将访问电子记录以获得计算 mRS 所需的信息