GA vs. CS w wewnątrznaczyniowej terapii udaru mózgu

Uzasadnienie: Udar jest główną przyczyną śmiertelności dorosłych na całym świecie. Dożylny (IV) rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtTPA) był przez wiele lat jedyną opcją terapeutyczną. Po opublikowaniu pięciu badań z randomizacją wytyczne dotyczące leczenia udaru zostały zaktualizowane i wydane w 2015 roku. Zgodnie z tymi wytycznymi, oprócz IV rtTPA, terapia wewnątrznaczyniowa (EVT) ostrego udaru niedokrwiennego (AIS), wtórnego do proksymalnej niedrożności tętnicy wewnątrzczaszkowej, stała się międzynarodowym standardem opieki (Avitsian i Machado, 2016). Postępowanie z pacjentami po udarze mózgu jest złożone ze względu na związek ostrych neurologicznych zmian fizjologicznych i istniejących wcześniej chorób współistniejących. Aby umożliwić sprawne i bezpieczne przeprowadzenie leczenia wewnątrznaczyniowego, pacjenci wymagają interwencji anestezjologicznej w postaci sedacji lub znieczulenia ogólnego (GA). Wybór techniki znieczulenia jest często zależny od indywidualnych czynników pacjenta i osobistej praktyki lekarza (Dhakal, Diaz-Gomez i Freeman, 2015). W dwóch niedawnych metaanalizach (Brinjikji i in., 2015) stwierdzono związek między lepszymi wynikami funkcjonalnymi związanymi z zabiegami wewnątrznaczyniowymi wykonywanymi w sedacji w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Interpretacja aktualnych danych jest trudna, ponieważ większość badań ma charakter retrospektywny i jest wykonywana pod kierunkiem osób niebędących anestezjologami, którzy słabo definiują techniki anestezjologiczne. Wymagane jest prospektywne, kontrolowane, randomizowane badanie, aby wykazać wpływ technik znieczulenia na wyniki czynnościowe. Przed rozpoczęciem tej dużej próby badacze przeprowadzą studium wykonalności (GASTROKE-pilot), które opisano tutaj. Po potwierdzeniu wykonalności zostanie przeprowadzone pełne prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z wykorzystaniem tej samej metodologii badawczej.

Cele badania pilotażowego są następujące: 1) Określenie wykonalności metod i procedur dla proponowanego prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania. W szczególności, aby ustalić, czy randomizację można wiarygodnie przeprowadzić w odpowiednim czasie, aby ułatwić włączenie do badania. Uwaga: EVT nie zostanie opóźnione poza instytucjonalne ograniczenia czasowe, aby umożliwić rekrutację lub randomizację potencjalnych uczestników. 2) Określenie, czy znieczulenie do EVT może być wykonane w sposób niezawodny zgodnie ze standardowym protokołem. 3) Określenie, czy obserwacja wyników funkcjonalnych po leczeniu może być rzetelnie przeprowadzona zgodnie ze znormalizowaną metodologią. Jeśli badanie pilotażowe wykaże wykonalność, badacze przeprowadzą znacznie większy RCT.

Metodologia: Randomizacja: Pacjenci zidentyfikowani przez zespół ds. ostrego udaru jako kandydaci do EVT zostaną skierowani do zespołu anestezjologicznego w celu rozpatrzenia ich jako uczestników badania. Pacjent zostanie zrandomizowany dopiero po zakończeniu oceny przedzabiegowej znieczulenia, zgodnie ze zwykłymi standardami opieki, i gdy istnieje kliniczna niepewność co do najlepszego postępowania anestezjologicznego. Generowanie sekwencji: Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu REDCap, aby umożliwić centralną randomizację z dowolnego komputera szpitalnego z dostępem do Internetu. Lista zablokowanych sekwencji randomizacji zostanie utworzona w STATA. Narzędzie do randomizacji zostanie utworzone w REDCap niezależnie od narzędzia do gromadzenia danych, aby zapewnić utrzymanie alokacji zaślepienia. Wszyscy konsultanci anestezjolodzy prowadzący leczenie będą mieli dostęp do narzędzia do randomizacji REDCap. Prawa użytkownika zostaną ustawione w taki sposób, że ci klinicyści nie będą mieli dostępu do danych kontrolnych uczestników. Szczegóły każdej procedury (GA lub sedacja) przedstawiono poniżej. Prowadzący anestezjolog zaloguje się do REDCap i uzyska dostęp do narzędzia Randomization. Ten proces zajmie 2-3 minuty po przeszkoleniu w procesie randomizacji.

Zaślepienie: zarówno pacjent, jak i lekarz prowadzący będą świadomi przydzielonego leczenia. Wyniki czynnościowe po zabiegu zostaną przeprowadzone przez oddanego klinicystę, który nie zna przydziału leczenia. Interwencje: Parametry fizjologiczne: Wartości docelowe (Talke i in., 2014) • Natlenienie: Utrzymuj SpO2 > 92% i PaO2 > 60 mmHg. • Wentylacja: Utrzymuj normokapnię, PaCO2 35-45 mmHg pod GA. Unikaj hiperkapnii wywołanej oddychaniem podczas sedacji • Hemodynamika: Skurczowe ciśnienie krwi > 140 mmHg i < 180 mmHg. Rozkurczowe ciśnienie krwi < 105 mmHg. • Temperatura: Utrzymuj normotermię, T 35°C - 37°C. • Kontrola poziomu glukozy: Utrzymuj stężenie glukozy we krwi na poziomie 4,0 - 8,0 mmol/l. Jeśli stężenie glukozy we krwi przekracza 8 mmol/l (140 mg/dl), należy rozpocząć dożylny wlew insuliny. Stężenie glukozy we krwi należy powtórzyć po 30 minutach. Hipoglikemię zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi < 3 mmol/l (50 mg/dl) należy leczyć dożylnie 10-20% roztworem glukozy. Protokół znieczulenia ogólnego: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera i David P. Archer, 2012; Powers i in., 2015; Talke i in., 2014) 1. Monitorowanie • Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (ASA) standardowy (nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi (BP), elektrokardiogram (EKG), wysycenie krwi tlenem (SpO2), końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla (ETCO2), monitorowanie temperatury i przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (NMM)) • Inwazyjne BP: bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego, z ciągłą transdukcją ciśnienia i wyświetlaniem krzywych to standard monitorowania ciśnienia krwi w AIS. Umożliwia ciągłą ocenę BP i zapewnia niezawodny dostęp naczyniowy w celu częstego pobierania próbek. Jednak korzyści z inwazyjnego monitorowania tętnic są zerowe, jeśli sama procedura opóźnia terapię reperfuzyjną (Saver, 2006). Nie ma zgody co do czasu dostępu dotętniczego w EVT dla AIS. Oto nasz protokół: • 1 próba przy przytomnym pacjencie • Maksymalnie 2 kolejne próby przy znieczuleniu pacjenta • Zatrzymanie po łącznie 3 próbach lub gdy radiolog ma dostęp do tętnicy udowej. 2. Indukcja znieczulenia. 3. Porażenie nerwowo-mięśniowe. 4. Intubacja dotchawicza. 5. Wentylacja dodatnim ciśnieniem: zakres ETCO2: 35-40 mmHg do uzyskania tętniczego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2) i zmierzenia szczeliny. 6. Znieczulenie wziewne sewofluranem lub desfluranem do docelowego, kompensowanego wiekiem minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) > 0,5, ale = 1 (Sivasankar i in., 2016) wartość znieczulenia lub jest niższa niż 140 mmHg, pacjent otrzyma środek wspomagający wazopresję w postaci dożylnej fenylefryny i/lub efedryny, w dawce miareczkowanej. 8. Leczenie nadciśnienia tętniczego: W przypadku skurczowego BP > 180 mmHg zostanie podany dożylnie labetalol, w miarę osiągania efektu. 9. Pobranie gazometrii krwi tętniczej w najbliższym możliwym terminie po indukcji znieczulenia. Cele kliniczne przedstawiono powyżej. 10. Monitorowanie temperatury za pomocą sondy temperatury przełyku. 11. Antagonizm blokady nerwowo-mięśniowej pod koniec zabiegu. Ciąg czterech powinien wynosić = 0,9 przed ekstubacją (Hassan i in., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Przenieś pacjenta na oddział opieki po znieczuleniu (PACU). Protokół sedacji: 1. Monitorowanie • Standard ASA (nieinwazyjne BP, EKG, SpO2, T, częstość oddechów (RR) i ETCO2) • Inwazyjne BP: bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi, • Maksymalnie 3 próby. Zatrzymaj się po łącznie 3 próbach lub gdy radiolog ma dostęp do tętnicy udowej. 2. Podaj tlen przez wąsy do nosa lub maskę na twarz, aby osiągnąć docelową wartość Sp02 = 92%. 3. Rozpocznij sedację: Remifentanyl: 0,01-0,06 mikrogramy/kilogram/minutę, miareczkowane do uzyskania efektu. (Janssen i in., 2016) 4. Monitoruj RR. Zmniejsz szybkość wlewu środka uspokajającego, jeśli RR < 6. 5. Wspomaganie wazopresyjne: Jeśli skurczowe BP spadnie o więcej niż 20% od wartości sprzed znieczulenia lub jeśli jest niższe niż 140 mmHg, pacjent otrzyma wspomaganie wazopresyjne w postaci dożylnej fenylefryny i/lub efedryny, miareczkowany do skutku. 6. Postępowanie w przypadku nadciśnienia tętniczego: W przypadku skurczowego BP > 180 mmHg zostanie podany dożylnie labetalol w dawce dostosowanej do efektu. 7. Gazometrię krwi tętniczej należy wykonać jak najszybciej po indukcji znieczulenia. Cele kliniczne przedstawiono powyżej. 8. Monitorowanie temperatury za pomocą sondy temperatury pod pachą. 9. Przenieś pacjenta do PACU.

Konwersja sedacji do GA: Pacjenci przydzieleni losowo do otrzymywania EVT w sedacji zostaną zamienieni na GA w nagłych przypadkach (uszkodzenie naczyń), obniżony poziom świadomości (GCS <8), utrata odruchu w drogach oddechowych, niewydolność oddechowa ze wzrostem EtCO2 i pobudzenie wykluczające bezpieczne przeprowadzenie EVT.

Obserwacja po zabiegu: Zostanie ona przeprowadzona przez asystenta badań klinicznych, który nie zna interwencji badawczej. Szczegółowa procedura obserwacji jest szczegółowo opisana poniżej: Dzień 1: Narzędzie oceny klinicznej NIHSS zostanie przeprowadzone na oddziale stacjonarnym Stoke. Ta skala jest zatwierdzonym narzędziem do obiektywnej ilościowej oceny niepełnosprawności po udarze. Narzędzie obejmuje ocenę stanu świadomości, funkcji motorycznych, czucia, koordynacji, mowy i koncentracji. Obecnie narzędzie to jest wykorzystywane w LHSC w ramach obserwacji 1. dnia po zabiegu AIS. Dzień 1-2: Wszyscy pacjenci będą mieli angiogram CT i MRI w ciągu 24-48 godzin po zabiegu, zgodnie ze zwykłym standardem opieka. Na podstawie tych skanów zostanie obliczona skala trombolizy w zawale mózgu (TICI) i ostateczna objętość zawału. Dzień 7: NIHSS zostanie powtórzony w celu ilościowego określenia trwającej niepełnosprawności. Dzień 90: Zgodnie ze zwykłym standardem opieki wszyscy pacjenci wypisywani ze szpitala będą mieli 3-miesięczną wizytę ambulatoryjną po udarze. Badania mRS i NIHSS zostaną powtórzone przez asystenta ds. badań klinicznych podczas wizyty w poradni neurologicznej. Jeśli wizyta zostanie opóźniona o więcej niż 3 miesiące po udarze, asystent badań klinicznych wykona telefon w celu ustalenia mRS. Jeśli pacjent pozostaje w szpitalu przez 90 dni po udarze, dostęp do dokumentacji elektronicznej zostanie uzyskany w celu uzyskania informacji wymaganych do obliczenia mRS