GA vs. CS para terapia endovascular de AVC

Justificativa: O AVC é uma das principais causas de morbimortalidade adulta em todo o mundo. O ativador do plasminogênio tecidual recombinante intravenoso (IV) (rtTPA) foi a única opção terapêutica por muitos anos. Após a publicação de cinco ensaios clínicos randomizados, as diretrizes para o tratamento do AVC foram atualizadas e lançadas em 2015. De acordo com essas diretrizes, além do rtTPA IV, a terapia endovascular (EVT) para AVC isquêmico agudo (AIS), secundário à oclusão arterial intracraniana proximal, tornou-se um padrão internacional de atendimento (Avitsian & Machado, 2016). O manejo de pacientes submetidos a AVC é complexo devido à associação de alterações fisiológicas neurológicas agudas e comorbidades pré-existentes. Para facilitar a entrega eficiente e segura do tratamento endovascular, os pacientes requerem intervenção anestésica na forma de sedação ou anestesia geral (GA). A escolha da técnica anestésica geralmente é guiada por fatores individuais do paciente e pela prática clínica pessoal (Dhakal, Diaz-Gomez e Freeman, 2015). Duas meta-análises recentes (Brinjikji et al., 2015) encontraram uma associação de melhor resultado funcional relacionado a procedimentos endovasculares realizados sob sedação em comparação com anestesia geral. A interpretação dos dados atuais é desafiadora, pois a maioria dos estudos é retrospectiva e realizada sob orientação de não anestesistas com má definição das técnicas anestésicas. Um estudo randomizado controlado prospectivo é necessário para demonstrar a influência das técnicas de anestesia no resultado funcional. Antes de iniciar este grande estudo, os investigadores executarão um estudo de viabilidade (piloto GASTROKE), que é descrito aqui. Após a confirmação da viabilidade, o estudo prospectivo randomizado controlado completo será realizado usando a mesma metodologia de estudo.

Os objetivos do estudo piloto são: 1) Determinar a viabilidade dos métodos e procedimentos para um estudo prospectivo randomizado controlado proposto. Especificamente, para determinar se a randomização pode ser realizada de forma confiável em tempo hábil para facilitar a inclusão no estudo. Observação: o EVT não será adiado além dos limites temporais institucionais para permitir o recrutamento ou randomização de participantes em potencial. 2) Determinar se a anestesia para EVT pode ser administrada de forma confiável de acordo com o protocolo padronizado. 3) Determinar se o acompanhamento pós-tratamento do resultado funcional pode ser realizado de forma confiável de acordo com uma metodologia padronizada. Se o estudo piloto demonstrar viabilidade, os investigadores prosseguirão com um RCT muito maior.

Metodologia: Randomização: Os pacientes identificados pela equipe de AVC agudo como candidatos a EVT serão encaminhados à equipe de anestesia do estudo para consideração como participantes do estudo. Somente após a conclusão da avaliação anestésica pré-procedimento, de acordo com o padrão usual de tratamento, e da incerteza clínica quanto ao melhor manejo anestésico, o paciente será randomizado. Geração de sequência: A randomização será realizada usando o REDCap para permitir a randomização central de qualquer computador do hospital com acesso à Internet. A lista de sequência de randomização bloqueada será criada no STATA. O instrumento de randomização será criado no REDCap separado da ferramenta de coleta de dados para garantir que a alocação cega seja mantida. Todos os anestesistas consultores de tratamento terão acesso ao instrumento de randomização REDCap. Os direitos do usuário serão definidos para que esses médicos não tenham acesso aos dados de acompanhamento do participante. Detalhes de cada procedimento (GA ou sedação) são descritos abaixo. O anestesista responsável fará logon no REDCap e acessará a ferramenta de randomização. Este processo levará de 2 a 3 minutos depois de treinado no processo de randomização.

Cegamento: Tanto o paciente quanto o médico estarão cientes da atribuição do tratamento. Os resultados funcionais pós-procedimento serão realizados por um clínico dedicado cego para a atribuição do tratamento. Intervenções: Parâmetros Fisiológicos: Valores-alvo (Talke et al., 2014) • Oxigenação: Manter SpO2 > 92% e PaO2 > 60 mmHg. • Ventilação: Manter normocapnia, PaCO2 35-45 mmHg sob AG. Evite hipercapnia induzida por respiração durante a sedação • Hemodinâmica: pressão arterial sistólica > 140 mmHg e < 180 mmHg. Pressão arterial diastólica < 105 mmHg. • Temperatura: Manter normotermia, T 35°C - 37°C. • Controle da glicose: Manter a concentração de glicose no sangue 4,0 - 8,0 mmol/L. Se os níveis de glicose no sangue forem superiores a 8 mmol/L (140 mg/dL), a infusão IV de insulina deve ser iniciada. A concentração de glicose no sangue deve ser repetida após 30 minutos. A hipoglicemia definida por glicose no sangue < 3 mmol/L (50 mg/dL) deve ser tratada com glicose IV 10-20%. Protocolo de Anestesia Geral: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Monitoramento • Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) padrão (pressão arterial não invasiva (PA), eletrocardiograma (ECG), saturação de oxigênio (SpO2), dióxido de carbono expirado (ETCO2), temperatura e monitoramento neuromuscular (NMM)) • PA invasiva: medida direta da PA arterial, com transdução de pressão contínua e exibição de forma de onda é o padrão para monitoramento de pressão arterial em AIS. Ele permite a avaliação contínua da PA e fornece acesso vascular confiável para amostragem frequente. No entanto, os benefícios da monitorização arterial invasiva são nulos se o próprio procedimento atrasar a terapia de reperfusão (Saver, 2006). Não há consenso sobre o tempo de acesso arterial em EVT para AIS. Este é o nosso protocolo: • 1 tentativa com o paciente acordado • Máximo de mais 2 tentativas com o paciente sob anestesia • Parar após um total de 3 tentativas, ou quando o radiologista tiver acesso à artéria femoral. 2. Indução da anestesia. 3. Paralisia neuromuscular. 4. Intubação endotraqueal. 5. Ventilação com pressão positiva: Faixa de ETCO2: 35-40 mmHg até que a pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) seja obtida e o intervalo seja medido. 6. Anestesia volátil com sevoflurano ou desflurano para uma concentração alveolar mínima compensada por idade (CAM) > 0,5 mas = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Suporte vasopressor: Se a PA sistólica diminuir mais de 20% desde o pré- valor anestésico ou for inferior a 140 mmHg, o paciente receberá suporte vasopressor como fenilefrina e/ou efedrina IV, titulado para efeito. 8. Controle da hipertensão: Para PA sistólica > 180 mmHg, labetalol IV será administrado, titulado até o efeito. 9. A coleta de gases do sangue arterial deve ser realizada assim que possível após a indução da anestesia. Os objetivos clínicos são descritos acima. 10. Monitoramento de temperatura com sonda de temperatura esofágica. 11. Antagonismo do bloqueio neuromuscular ao final do procedimento. O trem de quatro deve ser = 0,9 antes da extubação (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Transfira o paciente para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Protocolo de Sedação: 1. Monitorização • Padrão ASA (PA não invasiva, ECG, SpO2, T, frequência respiratória (FR) e ETCO2) • PA invasiva: medida direta da pressão arterial, • Máximo de 3 tentativas. Pare após um total de 3 tentativas ou quando o radiologista tiver acesso à artéria femoral. 2. Administre oxigênio por sondas nasais ou máscara facial para atingir um Sp02 alvo = 92%. 3. Iniciar sedação: Remifentanil: 0,01-0,06 microgramas/quilograma/minuto, titulado para efeito. (Janssen et al., 2016) 4. Monitore a FR. Diminuir a taxa de infusão de sedativos se RR < 6. 5. Suporte vasopressor: Se a PA sistólica diminuir mais de 20% do valor pré-anestésico ou se estiver abaixo de 140 mmHg, o paciente receberá suporte vasopressor como fenilefrina IV e/ou efedrina, titulado para efeito. 6. Controle da hipertensão: Para PA sistólica > 180 mmHg, labetalol IV será administrado, titulado até o efeito. 7. A coleta de gases do sangue arterial deve ser realizada assim que possível após a indução da anestesia. Os objetivos clínicos são descritos acima. 8. Monitoramento de temperatura com sonda de temperatura axilar. 9. Transfira o paciente para a SRPA.

Conversão de sedação para GA: Pacientes randomizados para receber EVT sob sedação serão convertidos para GA em casos de emergência (lesão vascular), rebaixamento do nível de consciência (GCS <8), perda de reflexo das vias aéreas, insuficiência respiratória com aumento de EtCO2 e agitação impedindo a conduta segura de EVT.

Acompanhamento pós-procedimento: será conduzido por um assistente de pesquisa clínica que não conhece a intervenção do estudo. As especificidades do procedimento de acompanhamento estão detalhadas abaixo: Dia 1: A ferramenta de pontuação clínica NIHSS será realizada na unidade de internação de AVC. Esta escala é uma ferramenta validada para quantificar objetivamente a incapacidade após um acidente vascular cerebral. A ferramenta envolve a avaliação do nível de consciência, função motora, sensação, coordenação, fala e concentração. Atualmente, esta ferramenta é utilizada no LHSC como parte do acompanhamento para AIS pós-procedimento dias 1. Dia 1-2: Todos os pacientes farão uma angiografia por TC e ressonância magnética dentro de 24-48 horas após o procedimento, conforme padrão usual de Cuidado. A partir dessas varreduras, a escala Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) e o volume final do infarto serão calculados. Dia 7: O NIHSS será repetido para quantificar a incapacidade contínua. Dia 90: De acordo com o padrão de atendimento usual, todos os pacientes com alta hospitalar terão uma consulta de acompanhamento ambulatorial de 3 meses após o AVC. O mRS e o NIHSS serão repetidos pelo assistente de pesquisa clínica na consulta ambulatorial neurológica. Se a consulta for atrasada por mais de 3 meses após o AVC, um telefonema será feito pelo assistente de pesquisa clínica para determinar o mRS. Se o paciente permanecer internado 90 dias após o AVC, o prontuário eletrônico será acessado para obter as informações necessárias para calcular o mRS