GA frente a CS para la terapia endovascular del accidente cerebrovascular

Justificación: El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en adultos en todo el mundo. El activador del plasminógeno tisular recombinante (rtTPA) intravenoso (IV) fue la única opción terapéutica durante muchos años. Después de la publicación de cinco ensayos controlados aleatorios, las pautas para el tratamiento del accidente cerebrovascular se actualizaron y publicaron en 2015. De acuerdo con estas guías, además de IV rtTPA, la terapia endovascular (EVT) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS), secundario a la oclusión arterial intracraneal proximal, se ha establecido como un estándar de atención internacional (Avitsian & Machado, 2016). El manejo de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular es complejo debido a la asociación de cambios fisiológicos neurológicos agudos y comorbilidades preexistentes. Para facilitar la administración eficiente y segura del tratamiento endovascular, los pacientes requieren una intervención anestésica en forma de sedación o anestesia general (AG). La elección de la técnica anestésica suele estar guiada por factores individuales del paciente y la práctica clínica personal (Dhakal, Diaz-Gomez y Freeman, 2015). Dos metanálisis recientes (Brinjikji et al., 2015) han encontrado una asociación de mejores resultados funcionales relacionados con los procedimientos endovasculares realizados bajo sedación en comparación con la anestesia general. La interpretación de los datos actuales es un desafío, ya que la mayoría de los estudios son retrospectivos y se realizan bajo la dirección de personas que no son anestesistas con una definición deficiente de las técnicas anestésicas. Se requiere un ensayo aleatorio controlado prospectivo para demostrar la influencia de las técnicas de anestesia en el resultado funcional. Antes de comenzar este gran ensayo, los investigadores ejecutarán un estudio de viabilidad (piloto GASTROKE), que se describe aquí. Tras la confirmación de la viabilidad, se llevará a cabo el ensayo controlado aleatorio prospectivo completo utilizando la misma metodología de estudio.

Los objetivos del estudio piloto son: 1) Determinar la viabilidad de los métodos y procedimientos para un ensayo controlado aleatorio prospectivo propuesto. Específicamente, para determinar si la aleatorización se puede realizar de manera confiable y oportuna para facilitar la inclusión en el estudio. Nota: EVT no se retrasará más allá de los límites temporales institucionales para permitir el reclutamiento o la aleatorización de posibles participantes. 2) Determinar si la anestesia para la EVT se puede administrar de manera confiable de acuerdo con el protocolo estandarizado. 3) Determinar si el seguimiento del resultado funcional posterior al tratamiento se puede realizar de manera confiable de acuerdo con una metodología estandarizada. Si el estudio piloto demuestra la viabilidad, los investigadores procederán con un RCT mucho más grande.

Metodología: Aleatorización: Los pacientes identificados por el equipo de accidente cerebrovascular agudo como candidatos para TVE serán remitidos al equipo de anestesia del estudio para ser considerados como participantes del estudio. Solo después de que se complete la evaluación anestésica previa al procedimiento, según el estándar de atención habitual, y exista incertidumbre clínica sobre el mejor manejo anestésico, se aleatorizará al paciente. Generación de secuencias: la aleatorización se realizará mediante REDCap para permitir la aleatorización central desde cualquier computadora del hospital con acceso a Internet. La lista de secuencias de aleatorización bloqueadas se creará en STATA. El instrumento de aleatorización se creará en REDCap por separado de la herramienta de recopilación de datos para garantizar que se mantenga la asignación ciega. Todos los anestesistas consultores tratantes tendrán acceso al instrumento de aleatorización REDCap. Los derechos de usuario se establecerán para que estos médicos no tengan acceso a los datos de seguimiento de los participantes. Los detalles de cada procedimiento (GA o sedación) se describen a continuación. El anestesista asistente iniciará sesión en REDCap y accederá a la herramienta de aleatorización. Este proceso tomará de 2 a 3 minutos una vez que esté capacitado en el proceso de aleatorización.

Cegamiento: tanto el paciente como el médico tratante estarán al tanto de la asignación del tratamiento. Los resultados funcionales posteriores al procedimiento serán realizados por un médico dedicado cegado a la asignación del tratamiento. Intervenciones: Parámetros Fisiológicos: Valores Objetivo (Talke et al., 2014) • Oxigenación: Mantener SpO2 > 92% y PaO2 > 60 mmHg. • Ventilación: Mantener normocapnia, PaCO2 35-45 mmHg bajo GA. Evitar la hipercapnia inducida por la respiración durante la sedación • Hemodinámica: Presión arterial sistólica > 140 mmHg y < 180 mmHg. Presión arterial diastólica < 105 mmHg. • Temperatura: Mantener normotermia, T 35°C - 37°C. • Control de glucosa: mantenga la concentración de glucosa en sangre entre 4,0 y 8,0 mmol/L. Si los niveles de glucosa en sangre son superiores a 8 mmol/L (140 mg/dL), se debe iniciar una infusión de insulina IV. La concentración de glucosa en sangre se repetirá después de 30 minutos. La hipoglucemia definida por glucosa en sangre < 3 mmol/L (50 mg/dL) debe tratarse con glucosa IV al 10-20 %. Protocolo de Anestesia General: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Monitoreo • Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) estándar (presión arterial no invasiva (PA), electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno (SpO2), dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2), temperatura y monitorización neuromuscular (NMM)) • PA invasiva: medida directa de la PA arterial, con transducción de presión continua y visualización de forma de onda es el estándar para el control de la presión arterial en AIS. Permite la evaluación continua de la PA y proporciona un acceso vascular confiable para muestreo frecuente. Sin embargo, los beneficios de la monitorización arterial invasiva son nulos si el propio procedimiento retrasa la terapia de reperfusión (Saver, 2006). No hay consenso con respecto al momento del acceso arterial en EVT para AIS. Este es nuestro protocolo: • 1 intento con el paciente despierto • Máximo de 2 intentos más con el paciente bajo anestesia • Parar después de un total de 3 intentos, o cuando el radiólogo tenga acceso a la arteria femoral. 2. Inducción de la anestesia. 3. Parálisis neuromuscular. 4. Intubación endotraqueal. 5. Ventilación con presión positiva: Rango de ETCO2: 35-40 mmHg hasta obtener la presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) y medir el gap. 6. Anestesia volátil con sevoflurano o desflurano hasta una concentración alveolar mínima compensada por edad (MAC) objetivo > 0,5 pero = 1 (Sivasankar et al., 2016) valor anestésico o es inferior a 140 mmHg, el paciente recibirá soporte vasopresor en forma de fenilefrina y/o efedrina IV, titulados al efecto. 8. Manejo de la hipertensión: Para PA sistólica > 180 mmHg, se administrará labetalol IV, ajustado al efecto. 9. El muestreo de gases en sangre arterial se realizará lo antes posible después de la inducción de la anestesia. Los objetivos clínicos se describen anteriormente. 10 Monitoreo de temperatura con sonda de temperatura esofágica. 11 Antagonismo del bloqueo neuromuscular al final del procedimiento. El tren de cuatro debe ser = 0,9 antes de la extubación (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Traslade al paciente a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA). Protocolo de sedación: 1. Monitoreo • Estándar ASA (PA no invasiva, ECG, SpO2, T, frecuencia respiratoria (RR) y ETCO2) • PA invasiva: una medida directa de la presión arterial, • Máximo 3 intentos. Deténgase después de un total de 3 intentos, o cuando el radiólogo tenga acceso a la arteria femoral. 2. Administre oxígeno mediante cánulas nasales o máscara facial para lograr un objetivo de Sp02 = 92 %. 3. Iniciar sedación: Remifentanilo: 0,01-0,06 microgramos/kilogramo/minuto, titulado al efecto. (Janssen et al., 2016) 4. Monitorear RR. Disminuya la velocidad de infusión del sedante si FR < 6. 5. Soporte vasopresor: si la PA sistólica disminuye más del 20 % del valor preanestésico o si es inferior a 140 mmHg, el paciente recibirá soporte vasopresor como fenilefrina y/o efedrina IV, titulado al efecto. 6. Manejo de la hipertensión: Para PA sistólica > 180 mmHg, se administrará labetalol IV, ajustado al efecto. 7. El muestreo de gases en sangre arterial se realizará lo antes posible después de la inducción de la anestesia. Los objetivos clínicos se describen anteriormente. 8. Monitoreo de temperatura con sonda de temperatura axilar. 9. Traslade al paciente a la PACU.

Conversión de sedación a GA: los pacientes aleatorizados para recibir EVT bajo sedación se convertirán a GA en casos de emergencia (lesión vascular), nivel de conciencia reducido (GCS<8), pérdida de reflejo de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria con aumento de EtCO2 y agitación impidiendo la realización segura de EVT.

Seguimiento posterior al procedimiento: lo llevará a cabo un asistente de investigación clínica que no conoce la intervención del estudio. Los detalles del procedimiento de seguimiento se detallan a continuación: Día 1: la herramienta de puntuación clínica NIHSS se realizará en la unidad de hospitalización de stoke. Esta escala es una herramienta validada para cuantificar objetivamente la discapacidad tras un ictus. La herramienta implica la evaluación del nivel de conciencia, la función motora, la sensación, la coordinación, el habla y la concentración. Actualmente, esta herramienta se utiliza en LHSC como parte del seguimiento de los días 1 posteriores al procedimiento de AIS. Día 1-2: A todos los pacientes se les realizará una angiografía por tomografía computarizada y una resonancia magnética dentro de las 24-48 horas posteriores al procedimiento según el estándar habitual de cuidado. A partir de estos escaneos, se calculará la escala Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) y el volumen final del infarto. Día 7: se repetirá el NIHSS para cuantificar la discapacidad continua. Día 90: según el estándar de atención habitual, todos los pacientes dados de alta del hospital tendrán una cita de seguimiento ambulatorio después del accidente cerebrovascular a los 3 meses. El asistente de investigación clínica repetirá el mRS y el NIHSS en la cita ambulatoria neurológica. Si la cita se retrasa más de 3 meses después del accidente cerebrovascular, el asistente de investigación clínica realizará una llamada telefónica para determinar el mRS. Si el paciente permanece hospitalizado 90 días después del ictus, se accederá al registro electrónico para obtener la información necesaria para calcular el mRS