GA vs. CS endovaskulaarisessa aivohalvausterapiassa

Perustelut: Aivohalvaus on johtava aikuisten morbi-kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti. Laskimonsisäinen (IV) rekombinantti kudosplasminogeeniaktivaattori (rtTPA) oli monien vuosien ajan ainoa terapeuttinen vaihtoehto. Viiden satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen julkaisemisen jälkeen aivohalvauksen hoitoa koskevat ohjeet päivitettiin ja julkaistiin vuonna 2015. Näiden ohjeiden mukaan IV rtTPA:n lisäksi proksimaalisen intrakraniaalisen valtimon tukkeuman aiheuttaman akuutin iskeemisen aivohalvauksen (AIS) endovaskulaarinen hoito (EVT) on vakiintunut kansainväliseksi hoidon standardiksi (Avitsian & Machado, 2016). Aivohalvauksen saaneiden potilaiden hoito on monimutkaista akuuttien neurologisten fysiologisten muutosten ja olemassa olevien rinnakkaissairauksien vuoksi. Tehokkaan ja turvallisen endovaskulaarisen hoidon helpottamiseksi potilaat tarvitsevat anestesiahoitoa rauhoittavana tai yleisanestesiana (GA). Anestesiatekniikan valintaa ohjaavat usein yksittäiset potilaan tekijät ja lääkärin henkilökohtainen käytäntö (Dhakal, Diaz-Gomez & Freeman, 2015). Kahdessa äskettäisessä meta-analyysissä (Brinjikji et al., 2015) on löydetty yhteys paremman toiminnallisen tuloksen suhteen, jotka liittyvät sedaatiossa suoritettuihin endovaskulaarisiin toimenpiteisiin verrattuna yleisanestesiaan. Nykyisten tietojen tulkinta on haastavaa, koska useimmat tutkimukset ovat retrospektiivisiä ja ne suoritetaan muiden kuin nukutuslääkäreiden ohjauksessa, koska anestesiatekniikat ovat huonosti määriteltyjä. Prospektiivinen kontrolloitu satunnaistettu tutkimus vaaditaan anestesiatekniikoiden vaikutuksen osoittamiseksi toiminnalliseen lopputulokseen. Ennen tämän suuren kokeilun aloittamista tutkijat suorittavat toteutettavuustutkimuksen (GASTROKE-pilotti), joka on kuvattu tässä. Kun toteutettavuus on varmistettu, täysi prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritetaan käyttäen samaa tutkimusmetodologiaa.

Pilottitutkimuksen tavoitteet ovat: 1) Selvittää ehdotetun prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen menetelmien ja menettelyjen toteutettavuus. Erityisesti sen määrittämiseksi, voidaanko satunnaistaminen suorittaa luotettavasti ja ajoissa tutkimukseen osallistumisen helpottamiseksi. Huomautus: EVT:tä ei lykätä institutionaalisten ajallisten rajojen yli mahdollisten osallistujien rekrytoinnin tai satunnaistamisen mahdollistamiseksi. 2) Selvittää, voidaanko EVT:n anestesia antaa luotettavasti standardoidun protokollan mukaisesti. 3) Määrittää, voidaanko hoidon jälkeinen toiminnallisen tuloksen seuranta luotettavasti suorittaa standardoidun menetelmän mukaisesti. Jos pilottitutkimus osoittaa toteutettavuuden, tutkijat jatkavat paljon suuremmalla RCT:llä.

Metodologia: Satunnaistaminen: Potilaat, jotka Acute Stroke -tiimi on tunnistanut ehdokkaiksi EVT:hen, lähetetään tutkimuksen anestesiatiimiin harkittavaksi tutkimuksen osallistujina. Potilas satunnaistetaan vasta sen jälkeen, kun anestesiaa edeltävä arviointi on suoritettu tavanomaisen hoitostandardin mukaisesti ja kliinistä epävarmuutta on olemassa parhaasta anestesian hoidosta. Sekvenssien luominen: Satunnaistaminen suoritetaan REDCapilla, jotta voidaan mahdollistaa keskitetty satunnaistaminen mistä tahansa sairaalan tietokoneesta, jossa on Internet-yhteys. Estetty satunnaisjärjestysluettelo luodaan STATA:ssa. Satunnaistusinstrumentti luodaan REDCapissa erillään tiedonkeruutyökalusta, jotta varmistetaan sokean allokoinnin säilyminen. Kaikilla hoitavilla konsulttianestesiologilla on pääsy REDCap-satunnaistusinstrumenttiin. Käyttäjäoikeudet asetetaan siten, että näillä kliinikoilla ei ole pääsyä osallistujien seurantatietoihin. Kunkin toimenpiteen (GA tai sedaatio) yksityiskohdat on kuvattu alla. Läsnä oleva anestesialääkäri kirjautuu sisään REDCappiin ja käyttää satunnaistustyökalua. Tämä prosessi kestää 2-3 minuuttia, kun olet kouluttanut satunnaistusprosessiin.

Sokeus: Sekä potilas että hoitava lääkäri ovat tietoisia hoitotehtävästä. Toimenpiteen jälkeiset toiminnalliset tulokset suorittaa omistettu kliinikko, joka on sokeutunut hoitotehtävään. Interventiot: Fysiologiset parametrit: Tavoitearvot (Talke et al., 2014) • Hapetus: Säilytä SpO2 > 92 % ja PaO2 > 60 mmHg. • Ilmanvaihto: Säilytä normokapnia, PaCO2 35-45 mmHg GA:n alla. Vältä hengitysteiden aiheuttamaa hyperkarbiaa sedaation aikana. • Hemodynamiikka: Systolinen verenpaine > 140 mmHg ja < 180 mmHg. Diastolinen verenpaine < 105 mmHg. • Lämpötila: Säilytä normotermia, T 35°C - 37°C. • Glukoosikontrolli: Säilytä verensokeripitoisuus 4,0 - 8,0 mmol/L. Jos verensokeri on yli 8 mmol/L (140 mg/dl), aloitetaan suonensisäinen insuliini-infuusio. Verensokeripitoisuus toistetaan 30 minuutin kuluttua. Hypoglykemia, jonka verensokeri on < 3 mmol/L (50 mg/dl), tulee hoitaa IV 10-20 % glukoosilla. Yleisanestesiaprotokolla: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera ja David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Seuranta • American Society of Anesthesiologists (ASA) standardi (non-invasiivinen verenpaine (BP), EKG (EKG), happisaturaatio (SpO2), vuoroveden loppuhiilidioksidi (ETCO2), lämpötilan ja hermo-lihaksen seuranta (NMM)) • Invasiivinen verenpaine: suora valtimoverenpaineen mittaus, jatkuvalla paineensiirrolla ja aaltomuodon näytöllä on standardi verenpaineen seurannassa AIS:ssä. Se mahdollistaa jatkuvan verenpaineen arvioinnin ja tarjoaa luotettavan pääsyn verisuoniin toistuvaa näytteenottoa varten. Invasiivisen valtimoiden seurannan hyödyt ovat kuitenkin mitättömiä, jos toimenpide itse viivästyttää reperfuusiohoitoa (Saver, 2006). Ei ole yksimielisyyttä AIS:n EVT:n valtimoiden pääsyn ajoituksesta. Tämä on protokollamme: • 1 yritys potilaan ollessa hereillä • Enintään 2 yritystä lisää potilaan ollessa anestesiassa • Lopeta yhteensä 3 yrityksen jälkeen tai kun radiologi pääsee käsiksi reisivaltimoon. 2. Anestesian induktio. 3. Neuromuskulaarinen halvaus. 4. Endotrakeaalinen intubaatio. 5. Ylipainetuuletus: ETCO2-alue: 35-40 mmHg, kunnes hiilidioksidin osapaine (PaCO2) on saatu ja rako mitattu. 6. Haihtuva anestesia sevofluraanilla tai desfluraanilla tavoite-iän kompensoimaan alveolaariseen minimipitoisuuteen (MAC) > 0,5, mutta = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopressorin tuki: Jos systolinen verenpaine laskee yli 20 % pre-arvosta anesteettinen arvo tai alle 140 mmHg, potilas saa vasopressoritukea suonensisäisenä fenyyliefriininä ja/tai efedriininä, tehotitrattuina. 8. Hypertension hallinta: Jos systolinen verenpaine on > 180 mmHg, labetalolia annetaan laskimonsisäisesti, titrataan vaikutuksen mukaan. 9. Valtimoverikaasunäytteenotto on tehtävä mahdollisimman pian anestesian induktion jälkeen. Kliiniset tavoitteet on kuvattu edellä. 10. Lämpötilan seuranta ruokatorven lämpötila-anturin avulla. 11. Neuromuskulaarisen salpauksen antagonismi toimenpiteen lopussa. Neljän sarjan tulisi olla = 0,9 ennen ekstubaatiota (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Siirrä potilas anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU). Sedaatioprotokolla: 1. Monitorointi • ASA-standardi (ei-invasiivinen verenpaine, EKG, SpO2, T, hengitystiheys (RR) ja ETCO2) • Invasiivinen verenpaine: suora valtimoverenpaineen mittaus, • Enintään 3 yritystä. Lopeta yhteensä 3 yrityksen jälkeen tai kun radiologi pääsee käsiksi reisivaltimoon. 2. Anna happea nenäpiikkojen tai kasvonaamion avulla saavuttaaksesi tavoite Sp02 = 92 %. 3. Aloita sedaatio: Remifentaniili: 0,01-0,06 mikrogrammaa/kg/minuutti, titrattu vaikutuksen mukaan. (Janssen et al., 2016) 4. Monitor RR. Vähennä rauhoittavan infuusionopeutta, jos RR < 6. 5. Vasopressorituki: Jos systolinen verenpaine laskee yli 20 % anestesiaa edeltävästä arvosta tai jos se on alle 140 mmHg, potilas saa vasopressoritukea IV fenyyliefriininä ja/tai efedriininä, titrattu vaikutukseksi. 6. Hypertension hallinta: Jos systolinen verenpaine on > 180 mmHg, labetalolia annetaan laskimonsisäisesti, titrataan vaikutuksen mukaan. 7. Valtimoverikaasunäytteenotto on suoritettava mahdollisimman pian anestesian induktion jälkeen. Kliiniset tavoitteet on kuvattu edellä. 8. Lämpötilan valvonta kainaloiden lämpötila-anturin avulla. 9. Siirrä potilas PACU:hun.

Sedaation muuntaminen GA:ksi: Potilaat, jotka on satunnaistettu saamaan EVT:tä sedaatiossa, muunnetaan GA:ksi hätätapauksissa (verisuonivamma), tajunnantason heikkeneminen (GCS<8), hengitysteiden refleksin menetys, hengitysvajaus, johon liittyy EtCO2:n nousu ja kiihtyneisyys. estää EVT:n turvallisen suorittamisen.

Menettelyn jälkeinen seuranta: Tämän suorittaa kliinisen tutkimuksen avustaja, joka on sokeutunut tutkimukseen. Seurantatoimenpiteen yksityiskohdat on kuvattu alla: Päivä 1: NIHSS:n kliininen pisteytystyökalu suoritetaan stoke-sairaanhoitoyksikössä. Tämä asteikko on validoitu työkalu aivohalvauksen jälkeisen vamman objektiiviseen kvantifiointiin. Työkalu sisältää tajunnan tason, motorisen toiminnan, aistimisen, koordinaation, puheen ja keskittymisen arvioinnin. Tällä hetkellä tätä työkalua käytetään LHSC:ssä osana AIS:n seurantaa toimenpiteen jälkeisissä päivissä 1. Päivät 1–2: Kaikille potilaille tehdään CT-angiogrammi ja MRI 24–48 tunnin sisällä toimenpiteen jälkeen tavanomaisen standardin mukaisesti. hoito. Näistä skannauksista lasketaan TICI-asteikko ja infarktin lopullinen tilavuus. Päivä 7: NIHSS toistetaan jatkuvan vamman määrittämiseksi. Päivä 90: Tavallisen hoitostandardin mukaisesti kaikilla sairaalasta kotiutetuilla potilailla on 3 kuukauden aivohalvauksen jälkeinen avohoitokäynti. Kliinisen tutkimuksen assistentti toistaa mRS:n ja NIHSS:n neurologisen avohoidon vastaanotolla. Mikäli vastaanotto viivästyy yli 3 kuukautta aivohalvauksen jälkeen, kliininen tutkimusassistentti soittaa puhelimitse mRS:n määrittämiseksi. Jos potilas jää sairaalahoitoon 90 päivää aivohalvauksen jälkeen, sähköiseen tietueeseen päästään tarvittavien tietojen saamiseksi mRS:n laskemiseksi.