脳卒中治療における GA と CS の比較

理論的根拠: 脳卒中は、世界中の成人の死亡率の主な原因です。 長年にわたり、静脈内（IV）組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtTPA）が唯一の治療選択肢でした。 5件のランダム化比較試験の発表後、脳卒中治療のガイドラインが更新され、2015年に発表されました。 これらのガイドラインによれば、IV rtTPAに加えて、近位頭蓋内動脈閉塞に続発する急性虚血性脳卒中（AIS）に対する血管内治療（EVT）が国際標準治療として確立されています（Avitsian & Machado、2016）。 脳卒中を患っている患者の管理は、急性の神経学的生理学的変化と既存の併存疾患の関連により複雑です。 血管内治療の効率的かつ安全な実施を促進するために、患者は鎮静または全身麻酔（GA）の形での麻酔介入を必要とします。 麻酔技術の選択は、多くの場合、個々の患者の要因と個人の臨床医の実践によって決まります (Dhakal、Diaz-Gomez、および Freeman、2015)。 最近の 2 つのメタ分析 (Brinjikji et al., 2015) では、全身麻酔と比較して鎮静下で行われる血管内処置に関連する機能的転帰が良好であるという関連性が発見されました。 ほとんどの研究は遡及的であり、麻酔技術の定義が不十分な非麻酔科医の指示の下で実施されているため、現在のデータの解釈は困難です。 機能的転帰に対する麻酔技術の影響を実証するには、前向き対照ランダム化試験が必要です。 この大規模な試験を開始する前に、研究者は、ここで概要を説明する実現可能性調査 (GASTROKE パイロット) を実行します。 実現可能性の確認後、同じ研究方法を使用して完全な前向きランダム化対照試験が実施されます。

パイロット研究の目的は次のとおりです。 1) 提案された前向きランダム化対照試験の方法と手順の実現可能性を判断すること。 具体的には、研究への参加を促進するために、ランダム化をタイムリーに確実に実行できるかどうかを判断するためです。 注: EVT は、潜在的な参加者の募集または無作為化を可能にするために、制度上の時間的制限を超えて遅延されることはありません。 2) EVT の麻酔が標準化されたプロトコルに従って確実に投与できるかどうかを判断するため。 3) 標準化された方法に従って、治療後の機能的転帰の追跡調査を確実に実行できるかどうかを判断する。 パイロット研究で実現可能性が示された場合、研究者はさらに大規模な RCT を進めることになります。

方法論: 無作為化: 急性脳卒中チームによって EVT の候補者として特定された患者は、研究参加者として検討するために研究麻酔チームに紹介されます。 通常の標準治療に従って麻酔の処置前評価が完了し、最良の麻酔管理に関して臨床的不確実性が存在する場合にのみ、患者はランダム化されます。 シーケンスの生成: ランダム化は REDCap を使用して実行され、インターネットにアクセスできる病院のコンピューターから集中的にランダム化を行うことができます。 ブロックされたランダム化シーケンス リストは STATA で作成されます。 ランダム化手段は、ブラインド割り当てが確実に維持されるように、データ収集ツールとは別に REDCap で作成されます。 すべての治療コンサルタント麻酔科医は、REDCap ランダム化装置にアクセスできます。 これらの臨床医が参加者の追跡データにアクセスできないように、ユーザー権限が設定されます。 各手順 (GA または鎮静) の詳細を以下に概説します。 担当の麻酔科医は REDCap にログオンし、ランダム化ツールにアクセスします。 ランダム化プロセスでトレーニングが完了すると、このプロセスには 2 ～ 3 分かかります。

盲検化: 患者と治療医師の両方が治療の割り当てを認識します。 処置後の機能的結果は、治療割り当てを知らされていない専任の臨床医によって実行されます。 介入: 生理学的パラメータ: 目標値 (Talke et al., 2014) • 酸素化: SpO2 > 92% および PaO2 > 60 mmHg を維持します。 • 換気: GA の下で正常炭酸ガス濃度、PaCO2 35 ～ 45 mmHg を維持します。 鎮静中は呼吸誘発性高炭酸ガスを避けてください。 • 血行動態: 収縮期血圧 > 140 mmHg、< 180 mmHg。 拡張期血圧 < 105 mmHg。 • 温度: 正常体温を維持します (T 35°C ～ 37°C)。 • 血糖コントロール: 血糖濃度を 4.0 ～ 8.0 mmol/L に維持します。 血糖値が 8 mmol/L (140 mg/dL) を超える場合は、IV インスリン注入を開始します。 血糖濃度は 30 分後に繰り返されます。 血糖値が 3 mmol/L (50 mg/dL) 未満であると定義される低血糖症は、10 ～ 20% のブドウ糖を静注して治療する必要があります。 全身麻酔プロトコル: (Melinda J. Davis、Cynthia R. Campos-Herrera、David P. Archer、2012; Powers et al.、2015; Talke et al.、2014) 1. モニタリング • 米国麻酔科医協会 (ASA)標準 (非観血的血圧 (BP)、心電図 (ECG)、酸素飽和度 (SpO2)、呼気終末二酸化炭素 (ETCO2)、体温および神経筋モニタリング (NMM)) • 観血的血圧: 動脈血圧の直接測定、継続的な圧力変換と波形表示を備えた AIS の血圧モニタリングの標準です。 これにより、継続的な血圧評価が可能になり、頻繁なサンプリングのために信頼性の高い血管アクセスが提供されます。 しかし、侵襲的動脈モニタリングの利点は、処置自体が再灌流療法を遅らせた場合には無効になります（Saver、2006）。 AIS に対する EVT における動脈アクセスのタイミングについてはコンセンサスがありません。 これが私たちのプロトコールです: • 患者が覚醒している状態で 1 回の試行 • 麻酔下の患者でさらに最大 2 回の試行 • 合計 3 回の試行後、または放射線科医が大腿動脈にアクセスできるときに停止します。 2. 麻酔の導入。 3. 神経筋麻痺。 4. 気管内挿管。 5. 陽圧換気: ETCO2 範囲: 動脈二酸化炭素分圧 (PaCO2) が得られ、ギャップが測定されるまで 35 ～ 40 mmHg。 6. 年齢補償最小肺胞濃度 (MAC) > 0.5 but = 1 を目標とするセボフルランまたはデスフルランによる揮発性麻酔 (Sivasankar et al., 2016) 7. 昇圧剤のサポート: 収縮期血圧が収縮前血圧から 20% 以上低下した場合。麻酔値が 140 mmHg 未満である場合、患者は効果が出るまで調整された IV フェニレフリンおよび/またはエフェドリンとして昇圧剤のサポートを受けることになります。 8. 高血圧管理: 収縮期血圧 > 180 mmHg の場合、ラベタロールの IV が投与され、効果が出るまで漸増されます。 9. 動脈血ガスのサンプリングは、麻酔導入後できるだけ早く実施する必要があります。 臨床目標は上に概説されています。 10. 食道温度プローブによる温度モニタリング。 11. 処置終了時の神経筋遮断の拮抗作用。 4 つの列は、抜管前に = 0.9 である必要があります (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015)。 12. 患者を麻酔後治療室 (PACU) に移送します。 鎮静プロトコル: 1. モニタリング • ASA 標準 (非侵襲的血圧、ECG、SpO2、T、呼吸数 (RR)、および ETCO2) • 侵襲的血圧: 動脈血圧の直接測定。 • 最大 3 回の試行。 合計 3 回試行した後、または放射線科医が大腿動脈にアクセスできるようになった時点で停止します。 2. 目標の Sp02 = 92% を達成するために、鼻プロングまたは顔面マスクによって酸素を投与します。 3. 鎮静の開始: レミフェンタニル: 0.01-0.06 マイクログラム/キログラム/分、効果に応じて滴定。 (Janssen et al.、2016) 4. RR を監視します。 RR < 6 の場合、鎮静剤の注入速度を減らします。 5. 昇圧剤のサポート: 収縮期血圧が麻酔前の値から 20% 以上低下した場合、または 140 mmHg 未満の場合、患者は IV フェニレフリンおよび/またはエフェドリンとして昇圧剤のサポートを受けます。効果を発揮するように滴定されます。 6. 高血圧管理: 収縮期血圧 > 180 mmHg の場合、ラベタロールの IV が投与され、効果が出るまで漸増されます。 7. 動脈血ガスのサンプリングは、麻酔導入後できるだけ早く実施する必要があります。 臨床目標は上に概説されています。 8. 腋窩温度プローブによる温度モニタリング。 9. 患者を PACU に移送します。

鎮静からGAへの変換：鎮静下でEVTを受けるようランダム化された患者は、緊急時（血管損傷）、意識レベルの低下（GCS<8）、反射性気道喪失、EtCO2の上昇と興奮を伴う呼吸不全の場合にGAに変換されます。 EVT の安全な実施を妨げます。

処置後のフォローアップ：これは、研究介入について知らされていない臨床研究助手によって実施されます。 フォローアップ手順の詳細は以下に詳しく説明されています。 1 日目: NIHSS 臨床スコアリング ツールが脳卒中入院病棟で実行されます。 このスケールは、脳卒中後の障害を客観的に定量化するための検証済みのツールです。 このツールには、意識レベル、運動機能、感覚、調整、発話、集中力の評価が含まれます。 現在、このツールは、AIS 術後 1 日目のフォローアップの一環として LHSC で利用されています。 1 ～ 2 日目: すべての患者は、通常の標準に従って、術後 24 ～ 48 時間以内に CT 血管造影および MRI を受けます。お手入れ。 これらのスキャンから、脳梗塞における血栓溶解（TICI）スケールと最終的な梗塞体積が計算されます。 7 日目: 継続的な障害を定量化するために NIHSS を繰り返します。 90 日目: 通常の標準治療に従って、退院したすべての患者は脳卒中後 3 か月の外来フォローアップ予約を受けます。 mRS と NIHSS は、神経内科の外来予約時に臨床研究助手によって再度検査されます。 予約が脳卒中後 3 か月以上遅れた場合は、mRS を決定するために臨床研究助手から電話がかけられます。 患者が脳卒中後 90 日経過しても入院患者のままである場合、電子記録にアクセスして mRS を計算するために必要な情報を取得します。