GA vs. CS för endovaskulär stroketerapi

Bakgrund: Stroke är en ledande orsak till dödlighet hos vuxna över hela världen. Intravenös (IV) rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (rtTPA) var det enda terapeutiska alternativet under många år. Efter publiceringen av fem randomiserade kontrollerade studier uppdaterades riktlinjerna för strokebehandling och släpptes 2015. Enligt dessa riktlinjer har, förutom IV rtTPA, endovaskulär terapi (EVT) för akut ischemisk stroke (AIS), sekundärt till proximal intrakraniell arteriell ocklusion, etablerats som en internationell standard för vård (Avitsian & Machado, 2016). Hanteringen av patienter som genomgår stroke är komplex på grund av sambandet mellan akuta neurologiska fysiologiska förändringar och redan existerande komorbiditeter. För att underlätta effektiv och säker leverans av endovaskulär behandling kräver patienter anestesiintervention i form av sedering eller generell anestesi (GA). Valet av anestesiteknik styrs ofta av individuella patientfaktorer och personlig klinikpraxis (Dhakal, Diaz-Gomez, & Freeman, 2015). Två färska metaanalyser (Brinjikji et al., 2015) har funnit ett samband mellan bättre funktionellt resultat relaterat till endovaskulära procedurer utförda under sedering jämfört med generell anestesi. Tolkningen av aktuella data är utmanande eftersom de flesta studier är retrospektiva och utförs under ledning av icke-narkosläkare med dålig definition av anestesitekniker. En prospektiv kontrollerad randomiserad studie krävs för att påvisa inverkan av anestesitekniker på funktionellt resultat. Innan den här stora rättegången påbörjas kommer utredarna att utföra en förstudie (GASTROKE-pilot), som beskrivs här. Efter bekräftelse av genomförbarheten kommer den fullständiga prospektiva randomiserade kontrollerade studien att äga rum med samma studiemetod.

Målen för pilotstudien är: 1) Att fastställa genomförbarheten av metoderna och procedurerna för en föreslagen prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Specifikt för att avgöra om randomisering på ett tillförlitligt sätt kan utföras i tid för att underlätta inkludering i studien. Obs: EVT kommer inte att försenas utöver institutionella tidsgränser för att tillåta rekrytering eller randomisering av potentiella deltagare. 2) För att avgöra om anestesi för EVT kan levereras tillförlitligt enligt det standardiserade protokollet. 3) För att avgöra om efterbehandlingsuppföljning av funktionellt resultat kan utföras tillförlitligt enligt en standardiserad metodik. Om pilotstudien visar genomförbarhet kommer utredarna att fortsätta med en mycket större RCT.

Metod: Randomisering: Patienter som identifierats av teamet för akut stroke som kandidater för EVT kommer att hänvisas till studiens anestesiteam för övervägande som studiedeltagare. Först efter att bedömningen av anestetikum före proceduren är klar, enligt vanlig vårdstandard, och klinisk osäkerhet råder om den bästa narkosbehandlingen kommer patienten att randomiseras. Sekvensgenerering: Randomisering kommer att utföras med REDCap för att möjliggöra central randomisering från alla sjukhusdatorer med internetåtkomst. Den blockerade randomiseringssekvenslistan kommer att skapas i STATA. Randomiseringsinstrumentet kommer att skapas i REDCap separat från datainsamlingsverktyget för att säkerställa att bländande tilldelning upprätthålls. Alla behandlande narkosläkare kommer att ha tillgång till REDcaps randomiseringsinstrument. Användarrättigheter kommer att ställas in så att dessa läkare inte har tillgång till deltagaruppföljningsdata. Detaljer för varje procedur (GA eller sedering) beskrivs nedan. Den behandlande narkosläkaren kommer att logga in på REDCap och få tillgång till Randomization-verktyget. Denna process kommer att ta 2-3 minuter när du tränat i randomiseringsprocessen.

Blindning: Både patient och behandlande läkare kommer att känna till behandlingsuppdraget. Funktionella resultat efter proceduren kommer att utföras av en dedikerad läkare som är blind för behandlingsuppdraget. Interventioner: Fysiologiska parametrar: Målvärden (Talke et al., 2014) • Oxygenering: Bibehåll SpO2 > 92 % och PaO2 > 60 mmHg. • Ventilation: Behåll normokapni, PaCO2 35-45 mmHg under GA. Undvik respiratorisk inducerad hyperkarbi under sedering • Hemodynamik: Systoliskt blodtryck > 140 mmHg och < 180 mmHg. Diastoliskt blodtryck < 105 mmHg. • Temperatur: Bibehåll normotermi, T 35°C - 37°C. • Glukoskontroll: Håll blodsockerkoncentrationen 4,0 - 8,0 mmol/L. Om blodsockernivåer överstiger 8 mmol/L (140 mg/dL) ska IV insulininfusion påbörjas. Blodsockerkoncentrationen ska upprepas efter 30 minuter. Hypoglykemi enligt definition av blodsocker < 3 mmol/L (50 mg/dL) bör behandlas med IV 10-20 % glukos. General Anesthesia Protocol: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Övervakning • American Society of Anesthesiologists (ASA) standard (icke-invasivt blodtryck (BP), elektrokardiogram (EKG), syremättnad (SpO2), end-tidal koldioxid (ETCO2), temperatur och neuromuskulär övervakning (NMM)) • Invasiv BP: direkt mätning av det arteriella BP, med kontinuerlig trycktransduktion och vågformsvisning är standarden för blodtrycksövervakning i AIS. Det möjliggör kontinuerlig blodtrycksbedömning och ger tillförlitlig vaskulär tillgång för frekvent provtagning. Fördelarna med invasiv arteriell övervakning är dock noll om själva proceduren fördröjer reperfusionsbehandlingen (Saver, 2006). Det finns ingen konsensus om tidpunkten för arteriell åtkomst i EVT för AIS. Detta är vårt protokoll: • 1 försök med patienten vaken • Max 2 försök till med patienten i narkos • Sluta efter totalt 3 försök, eller när radiologen har tillgång till lårbensartären. 2. Induktion av anestesi. 3. Neuromuskulär förlamning. 4. Endotrakeal intubation. 5. Övertrycksventilation: ETCO2-intervall: 35-40 mmHg tills arteriellt partialtryck av koldioxid (PaCO2) erhålls och gapet mäts. 6. Volatil anestesi med sevofluran eller desfluran till en målålderskompenserad lägsta alveolär koncentration (MAC) > 0,5 men = 1(Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopressorstöd: Om det systoliska BP minskar mer än 20 % från pre- narkosvärde eller är lägre än 140 mmHg, kommer patienten att få vasopressorstöd som IV fenylefrin och/eller efedrin, titrerad till effekt. 8. Hypertonihantering: För systoliskt blodtryck > 180 mmHg kommer IV labetalol att administreras, titreras till effekt. 9. Provtagning av arteriell blodgas ska utföras så snart som möjligt efter induktion av anestesi. Kliniska mål beskrivs ovan. 10. Temperaturövervakning med esofagustemperatursond. 11. Antagonism av neuromuskulär blockad i slutet av proceduren. Tåget av fyra bör vara = 0,9 före extubering (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Överför patienten till post-anesthesia care unit (PACU). Sedationsprotokoll: 1. Övervakning • ASA-standard (icke-invasiv BP, EKG, SpO2, T, andningsfrekvens (RR) och ETCO2) • Invasiv BP: ett direkt mått på det arteriella blodtrycket, • Max 3 försök. Sluta efter totalt 3 försök, eller när radiologen har tillgång till lårbensartären. 2. Administrera syrgas med nässtift eller ansiktsmask för att uppnå målet Sp02 = 92 %. 3. Börja sedering: Remifentanil: 0,01-0,06 mikrogram/kilogram/minut, titrerad till effekt. (Janssen et al., 2016) 4. Monitor RR. Minska sedativa infusionshastigheten om RR < 6. 5. Vasopressorstöd: Om det systoliska blodtrycket minskar mer än 20 % från pre-anestesivärdet eller om det är lägre än 140 mmHg, kommer patienten att få vasopressorstöd som IV fenylefrin och/eller efedrin, titreras till effekt. 6. Hypertonihantering: För systoliskt blodtryck > 180 mmHg kommer IV labetalol att administreras, titreras till effekt. 7. Provtagning av arteriell blodgas ska utföras så snart som möjligt efter induktion av anestesi. Kliniska mål beskrivs ovan. 8. Temperaturövervakning med axillär temperatursond. 9. Överför patienten till PACU.

Konvertering av sedering till GA: Patienter som randomiserats för att få EVT under sedering kommer att konverteras till GA i nödfall (kärlskada), minskad medvetandenivå (GCS<8), förlust av luftvägsreflex, andningssvikt med ökning av EtCO2 och agitation förhindrar säkert förfarande för EVT.

Post-procedurell uppföljning: Detta kommer att utföras av en klinisk forskningsassistent som är blind för studieinterventionen. Detaljerna för uppföljningsproceduren beskrivs nedan: Dag 1: NIHSS-verktyget för kliniska poäng kommer att utföras på Stoke slutenvårdsenheten. Denna skala är ett validerat verktyg för att objektivt kvantifiera funktionshinder efter en stroke. Verktyget innebär bedömning av medvetandenivå, motorisk funktion, känsel, koordination, tal och koncentration. För närvarande används detta verktyg på LHSC som en del av uppföljningen för AIS post-procedurdag 1. Dag 1-2: Alla patienter kommer att ha en CT-angiogram och MRT inom 24-48 timmar efter proceduren enligt vanlig standard för vård. Från dessa skanningar kommer skalan för trombolys vid hjärninfarkt (TICI) och slutlig infarktvolym att beräknas. Dag 7: NIHSS kommer att upprepas för att kvantifiera pågående funktionshinder. Dag 90: Enligt den vanliga vårdstandarden kommer alla patienter som skrivs ut från sjukhuset att ha en poliklinisk uppföljningstid tre månader efter stroke. MRS och NIHSS kommer att upprepas av den kliniska forskningsassistenten vid den neurologiska öppenvården. Om mötet försenas längre än 3 månader efter stroke kommer ett telefonsamtal att göras av den kliniska forskningsassistenten för att fastställa mRS. Om patienten förblir en sluten patient 90 dagar efter stroke, kommer den elektroniska journalen att nås för att få den information som krävs för att beräkna mRS