GA versus CS voor endovasculaire beroertetherapie

Achtergrond: Beroerte is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbimortaliteit bij volwassenen. Intraveneuze (IV) recombinant tissue plasminogen activator (rtTPA) was jarenlang de enige therapeutische optie. Na de publicatie van vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, werden de richtlijnen voor de behandeling van een beroerte in 2015 bijgewerkt en uitgebracht. Volgens deze richtlijnen is, naast IV rtTPA, endovasculaire therapie (EVT) voor acute ischemische beroerte (AIS), secundair aan proximale intracraniale arteriële occlusie, ingeburgerd als internationale zorgstandaard (Avitsian & Machado, 2016). De behandeling van patiënten met een beroerte is complex vanwege de associatie van acute neurologische fysiologische veranderingen en reeds bestaande comorbiditeiten. Om efficiënte en veilige levering van endovasculaire behandeling mogelijk te maken, hebben patiënten anesthetische interventie nodig in de vorm van sedatie of algemene anesthesie (GA). De keuze van de anesthesietechniek wordt vaak geleid door individuele patiëntfactoren en de persoonlijke praktijk van de arts (Dhakal, Diaz-Gomez, & Freeman, 2015). Twee recente meta-analyses (Brinjikji et al., 2015) hebben een verband gevonden tussen een beter functioneel resultaat gerelateerd aan endovasculaire procedures uitgevoerd onder sedatie in vergelijking met algehele anesthesie. De interpretatie van de huidige gegevens is een uitdaging, aangezien de meeste onderzoeken retrospectief zijn en worden uitgevoerd onder leiding van niet-anesthesisten met een slechte definitie van anesthesietechnieken. Er is een prospectieve gecontroleerde gerandomiseerde studie nodig om de invloed van anesthesietechnieken op het functionele resultaat aan te tonen. Voorafgaand aan deze grote proef voeren de onderzoekers een haalbaarheidsstudie uit (GASTROKE-pilot), die hier wordt beschreven. Na bevestiging van de haalbaarheid zal de volledige prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie plaatsvinden met dezelfde onderzoeksmethodologie.

De doelstellingen van de pilootstudie zijn: 1) Het bepalen van de haalbaarheid van de methoden en procedures voor een voorgestelde prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. Met name om te bepalen of randomisatie betrouwbaar en tijdig kan worden uitgevoerd om opname in het onderzoek te vergemakkelijken. Opmerking: EVT zal niet worden uitgesteld voorbij de institutionele tijdslimieten om rekrutering of randomisatie van potentiële deelnemers mogelijk te maken. 2) Om te bepalen of anesthesie voor EVT betrouwbaar kan worden toegediend volgens het gestandaardiseerde protocol. 3) Vaststellen of follow-up van het functionele resultaat na de behandeling betrouwbaar kan worden uitgevoerd volgens een gestandaardiseerde methodologie. Als de pilotstudie haalbaarheid aantoont, gaan de onderzoekers over tot een veel grotere RCT.

Methodologie: Randomisatie: Patiënten die door het Acute Stroke-team zijn geïdentificeerd als kandidaten voor EVT zullen worden doorverwezen naar het studie-anesthesieteam ter overweging als studiedeelnemers. Pas nadat de preprocedurele anesthesiebeoordeling is voltooid, volgens de gebruikelijke zorgstandaard, en er klinische onzekerheid bestaat over de beste anesthesiebehandeling, wordt de patiënt gerandomiseerd. Sequentie genereren: Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van REDCap om centrale randomisatie mogelijk te maken vanaf elke ziekenhuiscomputer met internettoegang. De lijst met geblokkeerde randomisatiesequenties wordt gemaakt in STATA. Het randomisatie-instrument wordt in REDCap apart van de dataverzamelingstool gemaakt om ervoor te zorgen dat de verblindende toewijzing behouden blijft. Alle behandelend anesthesisten krijgen toegang tot het REDCap-randomisatie-instrument. Gebruikersrechten worden zo ingesteld dat deze clinici geen toegang hebben tot de follow-upgegevens van deelnemers. Details van elke procedure (GA of sedatie) worden hieronder beschreven. De aanwezige anesthesioloog logt in op REDCap en krijgt toegang tot de Randomization-tool. Dit proces duurt 2-3 minuten na training in het randomisatieproces.

Blindering: Zowel de patiënt als de behandelend arts zijn op de hoogte van de behandelopdracht. Postprocedurele functionele resultaten zullen worden uitgevoerd door een toegewijde clinicus die blind is voor de behandelingsopdracht. Interventies: Fysiologische parameters: streefwaarden (Talke et al., 2014) • Oxygenatie: handhaaf SpO2 > 92% en PaO2 > 60 mmHg. • Ventilatie: handhaaf normocapnie, PaCO2 35-45 mmHg onder GA. Vermijd door de ademhaling geïnduceerde hypercarbia tijdens sedatie • Hemodynamica: systolische bloeddruk > 140 mmHg en < 180 mmHg. Diastolische bloeddruk < 105 mmHg. • Temperatuur: handhaaf normothermie, T 35°C - 37°C. • Glucosecontrole: handhaaf de bloedglucoseconcentratie tussen 4,0 - 8,0 mmol/L. Als de bloedglucosespiegel hoger is dan 8 mmol/L (140 mg/dL) moet een intraveneuze insuline-infusie worden gestart. Bloedglucoseconcentratie moet na 30 minuten worden herhaald. Hypoglykemie zoals gedefinieerd door bloedglucose < 3 mmol/L (50 mg/dL) moet worden behandeld met IV 10-20% glucose. Algemeen anesthesieprotocol: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Monitoring • American Society of Anesthesiologists (ASA) standaard (niet-invasieve bloeddruk (BP), elektrocardiogram (ECG), zuurstofsaturatie (SpO2), end-tidal kooldioxide (ETCO2), temperatuur en neuromusculaire monitoring (NMM)) • Invasieve BP: directe meting van de arteriële BP, met continue druktransductie en golfvormweergave is de standaard voor bloeddrukmeting in AIS. Het maakt continue BP-beoordeling mogelijk en biedt betrouwbare vasculaire toegang voor frequente bloedafname. De voordelen van invasieve arteriële monitoring zijn echter nul als de procedure zelf reperfusietherapie vertraagt ​​(Saver, 2006). Er is geen consensus over de timing van arteriële toegang in EVT voor AIS. Dit is ons protocol: • 1 poging met de patiënt wakker • Maximaal 2 extra pogingen met de patiënt onder narcose • Stop na in totaal 3 pogingen, of wanneer de radioloog toegang heeft tot de dijslagader. 2. Inductie van anesthesie. 3. Neuromusculaire verlamming. 4. Endotracheale intubatie. 5. Beademing met positieve druk: ETCO2-bereik: 35-40 mmHg totdat arteriële partiële kooldioxidedruk (PaCO2) is bereikt en de opening is gemeten. 6. Vluchtige anesthesie met sevofluraan of desfluraan tot een beoogde leeftijdsgecompenseerde minimale alveolaire concentratie (MAC) > 0,5 maar = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopressorondersteuning: als de systolische bloeddruk meer dan 20% daalt ten opzichte anesthesiewaarde of lager is dan 140 mmHg, krijgt de patiënt vasopressorondersteuning als intraveneus fenylefrine en/of efedrine, getitreerd naar effect. 8. Beheer van hypertensie: voor systolische bloeddruk > 180 mmHg, zal intraveneus labetalol worden toegediend, getitreerd naar effect. 9. Arteriële bloedgasafname moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd na inductie van de anesthesie. Klinische doelen zijn hierboven beschreven. 10. Temperatuurbewaking met slokdarmtemperatuursonde. 11. Antagonisme van neuromusculaire blokkade aan het einde van de procedure. De trein van vier moet = 0,9 zijn voorafgaand aan extubatie (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Breng de patiënt over naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU). Sedatieprotocol: 1. Monitoring • ASA-standaard (niet-invasieve bloeddruk, ECG, SpO2, T, ademfrequentie (RR) en ETCO2) • Invasieve bloeddruk: een directe meting van de arteriële bloeddruk, • Maximaal 3 pogingen. Stop na in totaal 3 pogingen of wanneer de radioloog toegang heeft tot de dijslagader. 2. Dien zuurstof toe met neuspennen of gezichtsmasker om een ​​doel Sp02 = 92% te bereiken. 3. Start sedatie: Remifentanil: 0,01-0,06 microgram/kilogram/minuut, getitreerd naar effect. (Janssen et al., 2016) 4. Monitor RR. Verlaag de infusiesnelheid van sedativa als RR < 6. 5. Vasopressorondersteuning: Als de systolische BP meer dan 20% daalt ten opzichte van de pre-anesthetische waarde of als deze lager is dan 140 mmHg, krijgt de patiënt vasopressorondersteuning als IV fenylefrine en/of efedrine, getitreerd naar effect. 6. Beheer van hypertensie: voor systolische bloeddruk > 180 mmHg, zal intraveneus labetalol worden toegediend, getitreerd naar effect. 7. Arteriële bloedgasafname moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd na inductie van anesthesie. Klinische doelen zijn hierboven beschreven. 8. Temperatuurbewaking met okseltemperatuursonde. 9. Breng de patiënt over naar de PACU.

Conversie van sedatie naar GA: Patiënten die gerandomiseerd zijn om EVT onder sedatie te krijgen, zullen worden omgezet naar GA in noodgevallen (vasculair letsel), verminderd bewustzijn (GCS<8), verlies van luchtwegreflex, respiratoire insufficiëntie met stijging van EtCO2 en agitatie het veilig uitvoeren van EVT in de weg staat.

Postprocedurele follow-up: dit wordt uitgevoerd door een klinisch onderzoeksassistent die blind is voor de onderzoeksinterventie. De details van de follow-upprocedure worden hieronder beschreven: Dag 1: De NIHSS klinische scoretool wordt uitgevoerd op de stoke intramurale afdeling. Deze schaal is een gevalideerd hulpmiddel om invaliditeit na een beroerte objectief te kwantificeren. De tool omvat een beoordeling van het bewustzijnsniveau, motorische functie, gevoel, coördinatie, spraak en concentratie. Momenteel wordt deze tool gebruikt bij LHSC als onderdeel van de follow-up voor AIS post-procedurele dagen 1. Dag 1-2: Alle patiënten krijgen een CT-angiogram en MRI binnen 24-48 uur na de procedure volgens de gebruikelijke standaard van zorg. Op basis van deze scans worden de trombolyse bij cerebraal infarct (TICI)-schaal en het uiteindelijke infarctvolume berekend. Dag 7: De NIHSS wordt herhaald om de aanhoudende invaliditeit te kwantificeren. Dag 90: Volgens de gebruikelijke zorgstandaard krijgen alle patiënten die uit het ziekenhuis worden ontslagen een poliklinische controleafspraak van 3 maanden na een beroerte. De mRS en NIHSS worden herhaald door de klinisch onderzoeksassistent op de neurologische polikliniekafspraak. Als de afspraak langer dan 3 maanden na het CVA wordt uitgesteld, wordt er door de klinisch onderzoeksassistent gebeld om de mRS vast te stellen. Als de patiënt 90 dagen na het CVA in het ziekenhuis blijft, wordt toegang verkregen tot het elektronische dossier om de vereiste informatie te verkrijgen om de mRS te berekenen