GA vs. CS for endovaskulær slagterapi

Begrunnelse: Hjerneslag er en ledende årsak til dødelighet hos voksne over hele verden. Intravenøs (IV) rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtTPA) var det eneste terapeutiske alternativet i mange år. Etter publisering av fem randomiserte kontrollerte studier ble retningslinjer for slagbehandling oppdatert og utgitt i 2015. I henhold til disse retningslinjene, i tillegg til IV rtTPA, har endovaskulær terapi (EVT) for akutt iskemisk slag (AIS), sekundært til proksimal intrakraniell arteriell okklusjon, blitt etablert som en internasjonal standard for omsorg (Avitsian & Machado, 2016). Behandling av pasienter som gjennomgår hjerneslag er kompleks på grunn av assosiasjonen av akutte nevrologiske fysiologiske endringer og eksisterende komorbiditeter. For å lette effektiv og sikker levering av endovaskulær behandling, krever pasienter anestesiintervensjon i form av sedasjon eller generell anestesi (GA). Valget av anestesiteknikk styres ofte av individuelle pasientfaktorer og personlig klinikerpraksis (Dhakal, Diaz-Gomez, & Freeman, 2015). To nyere metaanalyser (Brinjikji et al., 2015) har funnet en sammenheng mellom bedre funksjonelt utfall relatert til endovaskulære prosedyrer utført under sedasjon sammenlignet med generell anestesi. Tolkningen av gjeldende data er utfordrende ettersom de fleste studier er retrospektive og utført under ledelse av ikke-anestesileger med dårlig definisjon av anestesiteknikker. En prospektiv kontrollert randomisert studie er nødvendig for å demonstrere påvirkningen av anestesiteknikker på funksjonelt resultat. Før denne store rettssaken starter, vil etterforskerne utføre en mulighetsstudie (GASTROKE-pilot), som er skissert her. Etter bekreftelse av gjennomførbarhet, vil den fullstendige prospektive randomiserte kontrollerte studien finne sted ved bruk av samme studiemetodikk.

Målene for pilotstudien er: 1) Å bestemme gjennomførbarheten av metodene og prosedyrene for en foreslått prospektiv randomisert kontrollert studie. Spesielt for å avgjøre om randomisering kan utføres pålitelig i tide for å lette inkludering i studien. Merk: EVT vil ikke bli forsinket utover institusjonelle tidsmessige grenser for å tillate rekruttering eller randomisering av potensielle deltakere. 2) For å bestemme om anestesi for EVT kan leveres pålitelig i henhold til den standardiserte protokollen. 3) For å avgjøre om etterbehandlingsoppfølging av funksjonelt utfall kan utføres pålitelig i henhold til en standardisert metodikk. Hvis pilotstudien viser gjennomførbarhet, vil etterforskerne fortsette med en mye større RCT.

Metodikk: Randomisering: Pasienter identifisert av Akutt Stroke-teamet som kandidater for EVT vil bli henvist til studieanestesiteamet for vurdering som studiedeltakere. Pasienten vil bli randomisert først etter at den preprosedyremessige vurderingen av anestesi er fullført, i henhold til vanlig behandlingsstandard, og det er klinisk usikkerhet om den beste anestesibehandlingen. Sekvensgenerering: Randomisering vil bli utført ved hjelp av REDCap for å tillate sentral randomisering fra enhver sykehusdatamaskin med internettilgang. Den blokkerte randomiseringssekvenslisten vil bli opprettet i STATA. Randomiseringsinstrumentet vil bli opprettet i REDCap separat fra datainnsamlingsverktøyet for å sikre at blindtildeling opprettholdes. Alle behandlende anestesileger vil ha tilgang til REDCap-randomiseringsinstrumentet. Brukerrettigheter vil bli satt slik at disse klinikerne ikke har tilgang til deltakeroppfølgingsdata. Detaljer om hver prosedyre (GA eller sedasjon) er skissert nedenfor. Den behandlende anestesilegen vil logge på REDCap og få tilgang til randomiseringsverktøyet. Denne prosessen vil ta 2-3 minutter når du har trent i randomiseringsprosessen.

Blinding: Både pasient og behandlende lege vil være klar over behandlingsoppdraget. Funksjonelle utfall etter prosedyren vil bli utført av en dedikert kliniker som er blindet for behandlingsoppdraget. Intervensjoner: Fysiologiske parametere: Målverdier (Talke et al., 2014) • Oksygenering: Oppretthold SpO2 > 92 % og PaO2 > 60 mmHg. • Ventilasjon: Oppretthold normokapni, PaCO2 35-45 mmHg under GA. Unngå respirasjonsindusert hyperkarbi under sedasjon • Hemodynamikk: Systolisk blodtrykk > 140 mmHg og < 180 mmHg. Diastolisk blodtrykk < 105 mmHg. • Temperatur: Oppretthold normotermi, T 35°C - 37°C. • Glukosekontroll: Oppretthold blodsukkerkonsentrasjonen 4,0 - 8,0 mmol/L. Hvis blodsukkernivåer over 8 mmol/L (140 mg/dL) skal IV insulininfusjon startes. Blodsukkerkonsentrasjon gjentas etter 30 minutter. Hypoglykemi som definert ved blodsukker < 3 mmol/L (50 mg/dL) bør behandles med IV 10-20 % glukose. Generell anestesiprotokoll: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. Overvåking • American Society of Anesthesiologists (ASA) standard (ikke-invasivt blodtrykk (BP), elektrokardiogram (EKG), oksygenmetning (SpO2), end-tidal karbondioksid (ETCO2), temperatur og nevromuskulær overvåking (NMM) • Invasiv BP: direkte måling av arteriell BP, med kontinuerlig trykktransduksjon og bølgeformvisning er standarden for blodtrykksovervåking i AIS. Den tillater kontinuerlig blodtrykksvurdering og gir pålitelig vaskulær tilgang for hyppig prøvetaking. Fordelene med invasiv arteriell overvåking er imidlertid null hvis selve prosedyren forsinker reperfusjonsbehandlingen (Saver, 2006). Det er ingen konsensus om tidspunkt for arteriell tilgang i EVT for AIS. Dette er vår protokoll: • 1 forsøk med pasienten våken • Maks 2 forsøk til med pasienten i narkose • Stopp etter totalt 3 forsøk, eller når radiologen har tilgang til lårbenspulsåren. 2. Induksjon av anestesi. 3. Nevromuskulær lammelse. 4. Endotrakeal intubasjon. 5. Overtrykksventilasjon: ETCO2-område: 35-40 mmHg til arterielt partialtrykk av karbondioksid (PaCO2) er oppnådd og gapet er målt. 6. Volatil anestesi med sevofluran eller desfluran til en mål alderskompensert minimum alveolær konsentrasjon (MAC) > 0,5 men = 1(Sivasankar et al., 2016) 7. Vasopressorstøtte: Hvis det systoliske BP synker mer enn 20 % fra pre- anestesiverdi eller er lavere enn 140 mmHg, vil pasienten motta vasopressorstøtte som IV fenylefrin og/eller efedrin, titrert til effekt. 8. Hypertensjonsbehandling: For systolisk blodtrykk > 180 mmHg vil IV labetalol bli administrert, titrert til effekt. 9. Arteriell blodgassprøve skal utføres så tidlig som mulig etter induksjon av anestesi. Kliniske mål er skissert ovenfor. 10. Temperaturovervåking med esophageal temperatursonde. 11. Antagonisme av nevromuskulær blokade ved slutten av prosedyren. Toget på fire bør være = 0,9 før ekstubering (Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. Overfør pasienten til post-anestesiavdelingen (PACU). Sedasjonsprotokoll: 1. Overvåking • ASA-standard (ikke-invasiv BP, EKG, SpO2, T, respirasjonsfrekvens (RR) og ETCO2) • Invasiv BP: et direkte mål på det arterielle blodtrykket, • Maksimalt 3 forsøk. Stopp etter totalt 3 forsøk, eller når radiologen har tilgang til lårarterien. 2. Administrer oksygen med nesestifter eller ansiktsmaske for å oppnå målet Sp02 = 92 %. 3. Begynn sedasjon: Remifentanil: 0,01-0,06 mikrogram/kilogram/minutt, titrert til effekt. (Janssen et al., 2016) 4. Monitor RR. Reduser sedativ infusjonshastighet hvis RR < 6. 5. Vasopressorstøtte: Hvis det systoliske BP synker mer enn 20 % fra pre-anestesiverdi eller hvis er lavere enn 140 mmHg, vil pasienten motta vasopressorstøtte som IV fenylefrin og/eller efedrin, titrert til effekt. 6. Hypertensjonsbehandling: For systolisk blodtrykk > 180 mmHg vil IV labetalol bli administrert, titrert til effekt. 7. Arteriell blodgassprøve skal utføres så tidlig som mulig etter induksjon av anestesi. Kliniske mål er skissert ovenfor. 8. Temperaturovervåking med aksillær temperatursonde. 9. Overfør pasienten til PACU.

Konvertering av sedasjon til GA: Pasienter randomisert til å motta EVT under sedasjon vil bli konvertert til GA i nødstilfeller (vaskulær skade), redusert bevissthetsnivå (GCS<8), tap av luftveisrefleks, respirasjonssvikt med økning i EtCO2 og agitasjon utelukker sikker gjennomføring av EVT.

Post-prosedyreoppfølging: Dette vil bli utført av en klinisk forskningsassistent som er blindet for studieintervensjonen. Spesifikasjonene for oppfølgingsprosedyren er detaljert nedenfor: Dag 1: NIHSS-verktøyet for klinisk poengsum vil bli utført på Stoke døgnavdeling. Denne skalaen er et validert verktøy for objektivt å kvantifisere funksjonshemming etter et slag. Verktøyet innebærer vurdering av bevissthetsnivå, motorisk funksjon, sansning, koordinasjon, tale og konsentrasjon. For tiden brukes dette verktøyet ved LHSC som en del av oppfølgingen for AIS post-prosedyredag ​​1. Dag 1-2: Alle pasienter vil ha et CT-angiogram og MR innen 24-48 timer etter prosedyren i henhold til vanlig standard for omsorg. Fra disse skanningene vil skalaen for trombolyse ved hjerneinfarkt (TICI) og endelig infarktvolum beregnes. Dag 7: NIHSS vil bli gjentatt for å kvantifisere pågående funksjonshemming. Dag 90: I henhold til vanlig behandling vil alle pasienter som skrives ut fra sykehus ha en poliklinisk oppfølgingsavtale 3 måneder etter et slag. MRS og NIHSS vil bli repetert av den kliniske forskningsassistenten ved den nevrologiske polikliniske avtalen. Dersom avtalen blir forsinket mer enn 3 måneder etter hjerneslag, vil en telefonsamtale bli foretatt av den kliniske forskningsassistenten for å bestemme mRS. Hvis pasienten forblir innlagt 90 dager etter hjerneslaget, vil den elektroniske journalen bli åpnet for å få den nødvendige informasjonen for å beregne mRS