GA vs CS pour le traitement endovasculaire de l'AVC

Justification : L'AVC est l'une des principales causes de morbi-mortalité chez l'adulte dans le monde. L'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtTPA) intraveineux (IV) a été la seule option thérapeutique pendant de nombreuses années. Après la publication de cinq essais contrôlés randomisés, des lignes directrices pour le traitement des AVC ont été mises à jour et publiées en 2015. Selon ces lignes directrices, en plus de la rtTPA IV, la thérapie endovasculaire (EVT) pour l'AVC ischémique aigu (AIS), secondaire à une occlusion artérielle intracrânienne proximale, s'est imposée comme une norme de soins internationale (Avitsian & Machado, 2016). La prise en charge des patients subissant un AVC est complexe en raison de l'association de changements physiologiques neurologiques aigus et de comorbidités préexistantes. Pour faciliter l'administration efficace et sûre d'un traitement endovasculaire, les patients nécessitent une intervention anesthésique sous forme de sédation ou d'anesthésie générale (AG). Le choix de la technique d'anesthésie est souvent guidé par les facteurs individuels du patient et la pratique personnelle du clinicien (Dhakal, Diaz-Gomez et Freeman, 2015). Deux méta-analyses récentes (Brinjikji et al., 2015) ont trouvé une association de meilleurs résultats fonctionnels liés aux procédures endovasculaires réalisées sous sédation par rapport à l'anesthésie générale. L'interprétation des données actuelles est difficile car la plupart des études sont rétrospectives et réalisées sous la direction de non-anesthésistes avec une mauvaise définition des techniques d'anesthésie. Un essai prospectif contrôlé randomisé est nécessaire pour démontrer l'influence des techniques d'anesthésie sur les résultats fonctionnels. Avant de commencer ce grand essai, les chercheurs réaliseront une étude de faisabilité (pilote GASTROKE), qui est décrite ici. Après confirmation de la faisabilité, l'essai contrôlé randomisé prospectif complet aura lieu en utilisant la même méthodologie d'étude.

Les objectifs de l'étude pilote sont les suivants : 1) Déterminer la faisabilité des méthodes et procédures d'un essai contrôlé randomisé prospectif proposé. Plus précisément, pour déterminer si la randomisation peut être effectuée de manière fiable en temps opportun pour faciliter l'inclusion dans l'étude. Remarque : EVT ne sera pas retardé au-delà des limites temporelles institutionnelles pour permettre le recrutement ou la randomisation des participants potentiels. 2) Déterminer si l'anesthésie pour EVT peut être délivrée de manière fiable selon le protocole standardisé. 3) Déterminer si le suivi post-traitement des résultats fonctionnels peut être effectué de manière fiable selon une méthodologie standardisée. Si l'étude pilote démontre sa faisabilité, les chercheurs procéderont à un ECR beaucoup plus important.

Méthodologie : Randomisation : les patients identifiés par l'équipe d'AVC aigu comme candidats à l'EVT seront référés à l'équipe d'anesthésie de l'étude pour être considérés comme participants à l'étude. Ce n'est qu'après que l'évaluation anesthésique pré-procédurale est terminée, conformément aux normes de soins habituelles, et qu'il existe une incertitude clinique quant à la meilleure prise en charge anesthésique que le patient sera randomisé. Génération de séquence : la randomisation sera effectuée à l'aide de REDCap pour permettre une randomisation centralisée à partir de n'importe quel ordinateur de l'hôpital avec accès à Internet. La liste de séquences de randomisation bloquée sera créée dans STATA. L'instrument de randomisation sera créé dans REDCap séparément de l'outil de collecte de données pour garantir le maintien de l'allocation en aveugle. Tous les anesthésistes consultants traitants auront accès à l'instrument de randomisation REDCap. Des droits d'utilisation seront définis afin que ces cliniciens n'aient pas accès aux données de suivi des participants. Les détails de chaque procédure (AG ou sédation) sont décrits ci-dessous. L'anesthésiste traitant se connectera à REDCap et accédera à l'outil de randomisation. Ce processus prendra 2 à 3 minutes une fois formé au processus de randomisation.

Mise en aveugle : le patient et le médecin traitant seront au courant de l'attribution du traitement. Les résultats fonctionnels post-procéduraux seront réalisés par un clinicien dédié qui ne connaîtra pas l'affectation du traitement. Interventions : Paramètres physiologiques : Valeurs cibles (Talke et al., 2014) • Oxygénation : Maintenir SpO2 > 92 % et PaO2 > 60 mmHg. • Ventilation : Maintenir la normocapnie, PaCO2 35-45 mmHg sous GA. Éviter l'hypercapnie d'origine respiratoire pendant la sédation • Hémodynamique : Pression artérielle systolique > 140 mmHg et < 180 mmHg. Pression artérielle diastolique < 105 mmHg. • Température : Maintenir la normothermie, T 35°C - 37°C. • Contrôle de la glycémie : Maintenir la concentration de glucose dans le sang entre 4,0 et 8,0 mmol/L. Si la glycémie est supérieure à 8 mmol/L (140 mg/dL), une perfusion IV d'insuline doit être commencée. Concentration de glucose dans le sang à répéter après 30 minutes. L'hypoglycémie définie par une glycémie < 3 mmol/L (50 mg/dL) doit être traitée avec du glucose IV à 10-20 %. Protocole d'anesthésie générale : (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera et David P. Archer, 2012 ; Powers et al., 2015 ; Talke et al., 2014) 1. Surveillance • American Society of Anesthesiologists (ASA) standard (pression artérielle (TA) non invasive, électrocardiogramme (ECG), saturation en oxygène (SpO2), dioxyde de carbone de fin d'expiration (ETCO2), température et surveillance neuromusculaire (NMM)) • PA invasive : mesure directe de la PA artérielle, avec transduction de pression continue et affichage de la forme d'onde est la norme pour la surveillance de la pression artérielle dans l'AIS. Il permet une évaluation continue de la pression artérielle et fournit un accès vasculaire fiable pour des prélèvements fréquents. Cependant, les avantages de la surveillance artérielle invasive sont nuls si la procédure elle-même retarde la thérapie de reperfusion (Saver, 2006). Il n'y a pas de consensus concernant le moment de l'accès artériel dans l'EVT pour l'AIS. Voici notre protocole : • 1 tentative avec le patient éveillé • Maximum de 2 tentatives supplémentaires avec le patient sous anesthésie • Arrêt après un total de 3 tentatives, ou lorsque le radiologue a accès à l'artère fémorale. 2. Induction de l'anesthésie. 3. Paralysie neuromusculaire. 4. Intubation endotrachéale. 5. Ventilation à pression positive : Plage ETCO2 : 35-40 mmHg jusqu'à ce que la pression partielle artérielle de dioxyde de carbone (PaCO2) soit obtenue et que l'écart soit mesuré. 6. Anesthésie volatile avec sévoflurane ou desflurane à une concentration alvéolaire minimale (MAC) compensée en fonction de l'âge cible > 0,5 mais = 1 (Sivasankar et al., 2016) 7. Soutien vasopresseur : Si la TA systolique diminue de plus de 20 % valeur anesthésique ou est inférieure à 140 mmHg, le patient recevra un soutien vasopresseur sous forme de phényléphrine et/ou d'éphédrine IV, titré à effet. 8. Prise en charge de l'hypertension : Pour une TA systolique > 180 mmHg, du labétalol IV sera administré, titré à son effet. 9. Prélèvement des gaz du sang artériel à effectuer dès que possible après l'induction de l'anesthésie. Les objectifs cliniques sont décrits ci-dessus. dix. Surveillance de la température avec sonde de température oesophagienne. 11. Antagonisme du blocage neuromusculaire en fin d'intervention. Le train de quatre devrait être = 0,9 avant l'extubation (Hassan et al., 2012 ; Murphy GS, 2015). 12. Transférer le patient à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Protocole de sédation : 1. Surveillance • Norme ASA (TA non invasive, ECG, SpO2, T, fréquence respiratoire (RR) et ETCO2) • TA invasive : une mesure directe de la pression artérielle, • Maximum 3 tentatives. Arrêt après un total de 3 tentatives, ou lorsque le radiologue a accès à l'artère fémorale. 2. Administrer de l'oxygène avec des lunettes nasales ou un masque facial pour atteindre une Sp02 cible = 92 %. 3. Commencer la sédation : Remifentanil : 0,01-0,06 microgrammes/kilogramme/minute, titré à effet. (Janssen et al., 2016) 4. Surveiller RR. Diminuer le débit de perfusion de sédatifs si RR < 6. 5. Assistance vasopressive : si la TA systolique diminue de plus de 20 % par rapport à la valeur pré-anesthésique ou si elle est inférieure à 140 mmHg, le patient recevra une assistance vasopressive sous forme de phényléphrine et/ou d'éphédrine IV, titré à effet. 6. Prise en charge de l'hypertension : Pour une TA systolique > 180 mmHg, du labétalol IV sera administré, titré à son effet. 7. Prélèvement des gaz du sang artériel à effectuer dès que possible après l'induction de l'anesthésie. Les objectifs cliniques sont décrits ci-dessus. 8. Surveillance de la température avec sonde de température axillaire. 9. Transférez le patient en salle de réveil.

Conversion de la sédation en AG : les patients randomisés pour recevoir un TEV sous sédation seront convertis en AG en cas d'urgence (lésion vasculaire), niveau de conscience réduit (GCS<8), perte des voies respiratoires réflexes, insuffisance respiratoire avec élévation de l'EtCO2 et agitation excluant le sauf-conduit de l'EVT.

Suivi post-procédural : Il sera effectué par un assistant de recherche clinique qui ne connaît pas l'intervention de l'étude. Les détails de la procédure de suivi sont détaillés ci-dessous : Jour 1 : L'outil de notation clinique du NIHSS sera exécuté sur l'unité d'hospitalisation de Stoke. Cette échelle est un outil validé pour quantifier objectivement le handicap suite à un AVC. L'outil implique l'évaluation du niveau de conscience, de la fonction motrice, de la sensation, de la coordination, de la parole et de la concentration. Actuellement, cet outil est utilisé au LHSC dans le cadre du suivi des jours 1 post-procédure AIS. Jour 1-2 : Tous les patients subiront un angiogramme CT et une IRM dans les 24 à 48 heures suivant la procédure, conformément à la norme habituelle de se soucier. À partir de ces analyses, l'échelle de thrombolyse dans l'infarctus cérébral (TICI) et le volume final de l'infarctus seront calculés. Jour 7 : Le NIHSS sera répété pour quantifier l'invalidité en cours. Jour 90 : Conformément à la norme de soins habituelle, tous les patients qui sortent de l'hôpital auront un rendez-vous de suivi ambulatoire de 3 mois après l'AVC. Le mRS et le NIHSS seront répétés par l'assistant de recherche clinique lors du rendez-vous ambulatoire neurologique. Si le rendez-vous est retardé de plus de 3 mois après l'AVC, un appel téléphonique sera effectué par l'assistant de recherche clinique pour déterminer le mRS. Si le patient reste hospitalisé 90 jours après l'AVC, le dossier électronique sera accessible pour obtenir les informations nécessaires au calcul du mRS