혈관내 뇌졸중 치료를 위한 GA 대 CS

근거: 뇌졸중은 전 세계적으로 성인 이환율의 주요 원인입니다. 정맥 주사(IV) 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(rtTPA)는 수년 동안 유일한 치료 옵션이었습니다. 5건의 무작위 통제 시험이 발표된 후 뇌졸중 치료에 대한 지침이 업데이트되어 2015년에 발표되었습니다. 이 가이드라인에 따르면 IV rtTPA 외에도 근위부 두개내 동맥 폐색에 이차적인 급성 허혈성 뇌졸중(AIS)에 대한 혈관내 치료(EVT)가 치료의 국제 표준으로 자리 잡았습니다(Avitsian & Machado, 2016). 뇌졸중을 겪고 있는 환자의 관리는 급성 신경학적 생리학적 변화와 기존 동반 질환의 연관성으로 인해 복잡합니다. 혈관 내 치료의 효율적이고 안전한 전달을 촉진하기 위해 환자는 진정 또는 전신 마취(GA) 형태의 마취 개입이 필요합니다. 마취 기술의 선택은 종종 개별 환자 요인과 개인 임상 실습에 따라 결정됩니다(Dhakal, Diaz-Gomez, & Freeman, 2015). 최근 두 가지 메타 분석(Brinjikji et al., 2015)에서는 전신 마취와 비교하여 진정 상태에서 수행된 혈관내 절차와 관련된 더 나은 기능적 결과의 연관성을 발견했습니다. 대부분의 연구가 후 향적이며 마취 기술에 대한 정의가 좋지 않은 비 마취 전문의의 지시에 따라 수행되기 때문에 현재 데이터의 해석이 어렵습니다. 마취 기술이 기능적 결과에 미치는 영향을 입증하기 위해서는 전향적 통제 무작위 시험이 필요합니다. 이 대규모 시험을 시작하기 전에 조사관은 여기에 설명된 타당성 조사(GASTROKE-파일럿)를 실행할 것입니다. 타당성이 확인된 후, 동일한 연구 방법론을 사용하여 전체 전향적 무작위 통제 시험이 실시될 것입니다.

파일럿 연구의 목적은 다음과 같습니다. 1) 제안된 전향적 무작위 통제 시험에 대한 방법 및 절차의 실행 가능성을 결정합니다. 구체적으로, 연구에 포함을 촉진하기 위해 적시에 안정적으로 무작위 배정을 수행할 수 있는지 확인합니다. 참고: EVT는 잠재적 참가자의 모집 또는 무작위 배정을 허용하기 위해 제도적 시간 제한을 넘어 지연되지 않습니다. 2) 표준화된 프로토콜에 따라 안정적으로 EVT 마취를 시행할 수 있는지 판단한다. 3) 기능적 결과에 대한 치료 후 추적이 표준화된 방법론에 따라 안정적으로 수행될 수 있는지 확인합니다. 파일럿 연구가 타당성을 입증하면 조사관은 훨씬 더 큰 RCT를 진행할 것입니다.

방법론: 무작위배정: 급성 뇌졸중 팀에 의해 EVT 후보로 식별된 환자는 연구 참가자로 고려하기 위해 연구 마취 팀에 회부될 것입니다. 일반적인 치료 표준에 따라 마취 사전 절차 평가가 완료되고 최상의 마취 관리에 대한 임상적 불확실성이 존재하는 경우에만 환자가 무작위 배정됩니다. 시퀀스 생성: REDCap을 사용하여 무작위화를 수행하여 인터넷 액세스가 가능한 모든 병원 컴퓨터에서 중앙 무작위화를 허용합니다. STATA에서 차단된 무작위 순서 목록이 생성됩니다. 맹검 할당이 유지되도록 데이터 수집 도구와 별도로 REDCap에서 무작위화 도구가 생성됩니다. 모든 상담 마취 전문의는 REDCap 무작위 기기에 액세스할 수 있습니다. 이러한 임상의가 참가자 후속 데이터에 액세스할 수 없도록 사용자 권한이 설정됩니다. 각 절차(GA 또는 진정)의 세부 사항은 아래에 설명되어 있습니다. 담당 마취의는 REDCap에 로그인하고 무작위화 도구에 액세스합니다. 이 프로세스는 무작위화 프로세스에서 학습되면 2-3분이 소요됩니다.

맹검: 환자와 치료 의사 모두 치료 할당을 알고 있습니다. 시술 후 기능적 결과는 치료 과제에 대해 눈이 먼 전담 임상의에 의해 수행됩니다. 개입: 생리학적 매개변수: 목표 값(Talke et al., 2014) • 산소화: SpO2 > 92% 및 PaO2 > 60mmHg를 유지합니다. • 환기: GA 하에서 정상탄산혈증, PaCO2 35-45mmHg를 유지합니다. 진정 중에는 호흡 유발성 고탄산혈증을 피하십시오. • 혈류역학: 수축기 혈압 > 140 mmHg 및 < 180 mmHg. 확장기 혈압 < 105 mmHg. • 온도: 정상 체온 유지, T 35°C - 37°C. • 포도당 조절: 혈당 농도를 4.0 - 8.0mmol/L로 유지합니다. 혈당 수치가 8mmol/L(140mg/dL)보다 높으면 IV 인슐린 주입을 시작합니다. 혈당 농도는 30분 후에 반복됩니다. 혈당 < 3mmol/L(50mg/dL)로 정의되는 저혈당증은 IV 10-20% 포도당으로 치료해야 합니다. 전신 마취 프로토콜: (Melinda J. Davis, Cynthia R. Campos-Herrera, & David P. Archer, 2012; Powers et al., 2015; Talke et al., 2014) 1. 모니터링 • American Society of Anesthesiologists(ASA) 표준(비침습적 혈압(BP), 심전도(ECG), 산소 포화도(SpO2), 호기말 이산화탄소(ETCO2), 온도 및 신경근 모니터링(NMM)) • 침습적 혈압: 동맥 혈압의 직접 측정, 지속적인 압력 변환 및 파형 표시 기능은 AIS에서 혈압 모니터링을 위한 표준입니다. 지속적인 BP 평가가 가능하고 빈번한 샘플링을 위해 신뢰할 수 있는 혈관 접근을 제공합니다. 그러나 절차 자체가 재관류 요법을 지연시키는 경우 침습적 동맥 모니터링의 이점은 무효화됩니다(Saver, 2006). AIS에 대한 EVT의 동맥 접근 시기에 대한 합의가 없습니다. 다음은 프로토콜입니다. • 환자가 깨어 있는 상태에서 1회 시도 • 마취 상태의 환자에서 최대 2회 추가 시도 • 총 3회 시도 후 또는 방사선 전문의가 대퇴 동맥에 접근할 수 있을 때 중단합니다. 2. 마취 유도. 3. 신경근 마비. 4. 기관내 삽관법. 5. 양압 환기: ETCO2 범위: 35-40 mmHg에서 이산화탄소의 동맥 부분압(PaCO2)을 구하고 간격을 측정합니다. 6. 연령 보상 최소 폐포 농도(MAC) > 0.5 but = 1(Sivasankar et al., 2016)을 목표로 세보플루란 또는 데스플루란을 사용한 휘발성 마취 마취 값이 140mmHg 미만인 경우 환자는 IV 페닐에프린 및/또는 에페드린으로 혈압 조절 지원을 받고 효과가 나타날 때까지 적정합니다. 8. 고혈압 관리: 수축기 혈압 > 180 mmHg의 경우 IV labetalol을 투여하고 효과가 나타날 때까지 적정합니다. 9. 마취 유도 후 빠른 시일 내에 동맥혈 가스 샘플링을 수행합니다. 임상 목표는 위에 요약되어 있습니다. 10. 식도 온도 프로브로 온도 모니터링. 11. 절차가 끝날 때 신경근 차단의 길항 작용. 발관 전에 4개의 열은 = 0.9여야 합니다(Hassan et al., 2012; Murphy GS, 2015). 12. 환자를 마취 후 치료실(PACU)로 옮깁니다. 진정 프로토콜: 1. 모니터링 • ASA 표준(비침습적 BP, ECG, SpO2, T, 호흡수(RR) 및 ETCO2) • 침습적 BP: 동맥 혈압의 직접 측정, • 최대 3회 시도. 총 3번의 시도 후 또는 방사선 전문의가 대퇴 동맥에 접근할 수 있을 때 중단하십시오. 2. 목표 Sp02 = 92%를 달성하기 위해 비강 프롱 또는 페이셜 마스크로 산소를 투여합니다. 3. 진정 시작: 레미펜타닐: 0.01-0.06 효과에 맞게 적정된 마이크로그램/킬로그램/분. (Janssen et al., 2016) 4. RR을 모니터링합니다. RR < 6인 경우 진정제 주입 속도를 줄입니다. 5. 혈압상승 보조제: 수축기 혈압이 마취 전 값보다 20% 이상 감소하거나 140 mmHg 미만인 경우 환자는 IV 페닐에프린 및/또는 에페드린으로 혈압상승 보조제를 투여받게 됩니다. 효과를 내기 위해 적정. 6. 고혈압 관리: 수축기 혈압 > 180 mmHg의 경우 IV labetalol을 투여하고 효과가 나타날 때까지 적정합니다. 7. 마취 유도 후 빠른 시일 내에 동맥혈 가스 샘플링을 수행합니다. 임상 목표는 위에 요약되어 있습니다. 8. 겨드랑이 온도 프로브로 온도 모니터링. 9. 환자를 PACU로 옮깁니다.

진정제에서 GA로 전환: 진정제 하에서 EVT를 받도록 무작위 배정된 환자는 응급 상황(혈관 손상), 의식 수준 감소(GCS<8), 반사성 기도 상실, EtCO2 증가 및 초조로 인한 호흡 부전의 경우 GA로 전환됩니다. EVT의 안전한 수행을 방해합니다.

절차 후 후속 조치: 이것은 연구 개입에 눈이 먼 임상 연구 보조원에 의해 수행됩니다. 후속 절차의 세부 사항은 아래에 자세히 설명되어 있습니다. Day1: NIHSS 임상 채점 도구가 Stoke 입원 환자 단위에서 수행됩니다. 이 척도는 뇌졸중 후 장애를 객관적으로 정량화하는 검증된 도구입니다. 이 도구는 의식 수준, 운동 기능, 감각, 조정, 언어 및 집중력에 대한 평가를 수반합니다. 현재 이 도구는 AIS 시술 후 1일차 후속 조치의 일부로 LHSC에서 활용되고 있습니다. 1-2일차: 모든 환자는 일반적인 표준에 따라 시술 후 24-48시간 이내에 CT 혈관 조영술과 MRI를 받습니다. 케어. 이러한 스캔에서 뇌경색의 혈전 용해(TICI) 척도와 최종 경색 부피가 계산됩니다. 7일차: NIHSS는 진행 중인 장애를 정량화하기 위해 반복됩니다. 90일: 일반적인 치료 표준에 따라 병원에서 퇴원하는 모든 환자는 뇌졸중 후 3개월 외래 후속 진료 예약을 받습니다. mRS 및 NIHSS는 신경 외래 예약 시 임상 연구 조교가 반복합니다. 예약이 뇌졸중 후 3개월 이상 지연되는 경우 mRS를 결정하기 위해 임상 연구 보조원이 전화를 겁니다. 환자가 뇌졸중 후 90일 동안 입원 환자인 경우 mRS를 계산하는 데 필요한 정보를 얻기 위해 전자 기록에 액세스합니다.