Nagy dózisú inhalációs NO terápia a nozokomiális tüdőgyulladás megelőzésére szívműtét után CPB-vel

CADIOPULMONÁRIS BYPASS SZÍVMŰTÉT UTÁN NOSOCOMIAL PNEUMÓNIA. A nozokomiális tüdőgyulladás (NP) a cardiopulmonalis bypass (CPB) szívsebészet egyik leggyakoribb szövődménye, gyakorisága különböző források szerint 2-10% között mozog. Ezt a szövődményt magasabb mortalitás (0,7-4% a tüdőgyulladásban nem szenvedő betegeknél, vs. 25,1-28,2% a tüdőgyulladásban szenvedőknél), hosszabb kórházi tartózkodás és megnövekedett gazdasági költségek kísérik.

A CPB-vel operált betegek kórtörténetének retrospektív elemzése során 2020-ra, 2021-re és 2022-re vonatkozóan a posztoperatív időszakban a NP kialakulásának 3 fő kockázati tényezőjét azonosították: a CPB ideje ≥ 96 perc, a gépi lélegeztetés időtartama ≥ 14 óra, és pitvarfibrilláció (AF) jelenléte a műtét előtt.

A VIZSGÁLAT JELLEGE Az orvosi eljárásokkal kapcsolatban ez a tanulmány megfigyeléses. A betegek vizsgálatát és kezelését az adott betegségekre vonatkozó jóváhagyott orvosi ellátási szabványok szerint végzik. Ebben a tanulmányban az Orosz Föderáció területén nem végeznek kísérleti vagy nem regisztrált (használatra nem engedélyezett) orvosi vagy diagnosztikai eljárásokat.

VIZSGÁLATI TÍPUS Egyközpontú, prospektív, kettős vak, randomizált, kontrollált, párhuzamos csoportos vizsgálat.

TANULMÁNYI CÉLKITŰZÉSEK

ELSŐDLEGES CÉLKITŰZÉS Annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy a NO 200 ppm belélegzése megakadályozza az NP kialakulását a CPB-vel végzett szívműtét után veszélyeztetett betegeknél.

MÁSODLAGOS CÉLKITŰZÉSEK

1. Annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy a 200 ppm NO belélegzése naponta kétszer 30 percig 5 napon keresztül biztonságos a betegek számára.
2. Az akut fázisú reagensek szintjének és dinamikájának összehasonlítása a fő és a kontroll csoportban

A RANDOMIZÁLÁS INDOKOLÁSA Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az NO belélegzése a CPB-vel végzett szívműtét utáni NP megelőzésének része lenne. Így nincs ok azt hinni, hogy a vizsgálati csoportokba való randomizálás további kockázatokat/előnyöket jelent a betegek számára. Mindazonáltal, a randomizáció eredményétől függetlenül, a szívműtét utáni profilaktikus NO-inhaláció lehetőségéről minden esetben egy szívsebészből, aneszteziológusból és kardiológusból álló speciális orvosi bizottság dönt, közvetlenül a beteg felvételét követően. tanulmány.

BETEG RANDOMIZÁLÁSA A vizsgálatra jogosult betegeket 1:1 arányban véletlenszerűen besorolják az intervenciós csoportba (NO csoport) és a Kontroll csoportba a számítógépes program által generált randomizációs szekvencia szerint, minden csoportban 20 ember véletlenszámaival.

A betegeket a szűrés és a beleegyező nyilatkozat aláírása után azonnal randomizálják. A betegek mindkét csoportban nem kapnak NO-t a vizsgálati protokollon kívül, amíg ki nem bocsátják a kórházból. A betegek randomizálását egy nem vak NO-beadási vizsgáló végzi, aki nem vesz részt a beteg klinikai kezelésében és a kezelési eredmények értékelésében. Az intervenciós csoportba tartozó betegek inhalációs NO-terápiát kapnak 200 ppm dózisban naponta kétszer 5 napon keresztül, vagy a tüdőgyulladás észleléséig. A kontrollcsoportban az inhalációs NO-terápia helyett "Ál-kezelésben" részesülnek a betegek: a beavatkozás során hasonló felszerelést és megfigyelési protokollt alkalmaznak, mint a főcsoportban, de NO-t nem adnak a szállított gázkeverékhez.

VAKÍTÁS A gázellátó rendszerek ugyanúgy fognak kinézni mind az NO csoportba tartozó, mind a kontrollcsoportba tartozó betegeknél. A betegek, a kezelőorvosok, a vizsgálók és az eredmények értelmezésében részt vevő egyéb szakemberek a vizsgálat végéig nem lesznek tisztában a terápia jellegével. A vizsgált gáz szállításáért és felügyeletéért felelős vizsgáló orvos vakítás nélkül marad, és felelős a gázellátó rendszerek vakításáért, a szállítás felügyeletéért és biztosításáért, valamint a randomizációs kódok karbantartásáért. A véletlenszerűsítési kódokat sorszámmal ellátott, átlátszatlan borítékokba kell lezárni. A szekvenciális borítékszámok véletlen besorolási számokként szolgálnak, amelyeket a páciens esetjelentési űrlapján (CRF) rögzítenek, és szükség esetén használnak fel, például szövődmények kezelésére.

ADAGOLÁSI RENDSZER ÉS A TERÁPIA IDŐTARTAMA

Az NO-expozíció dózisának és időzítésének kiválasztásakor a klinikusoknak két alapelvet kell követniük:

1. Az alkalmazott NO dózisának és expozíciós idejének biztonságosnak kell lennie a betegek számára;
2. A felhasznált NO dózisának és expozíciós idejének elegendőnek kell lennie a lehetséges megelőző hatások biztosításához.

A CPB-vel végzett szívműtét utáni tüdőgyulladás megelőzésére vonatkozó NO adagolási irányelveket jelenleg nem dolgozták ki, azonban kísérleti és klinikai vizsgálatokból kiterjedt adatok állnak rendelkezésre, amelyek a 200 ppm gázkoncentráció és a 30 perces expozíciós idő potenciális hatásosságát jelzik. megvalósításra kerül a tanulmányban.

A NO biztonságosságát 160-200 ppm dózisban, 15-30 percig, naponta 2-5 alkalommal, számos klinikai vizsgálat igazolta, beleértve a terhes nőket és az újszülötteket is. A 200 ppm-es NO toxikus hatásának hiányát tenyésztett bőrfibroblasztokon, monocitákon, makrofágokon és tüdőhámokon bizonyították. A legtöbb kutató az időszakos, többszörös nagy dózisú (160-200 ppm) NO-terápia hatékonyságát hangsúlyozza, átlagosan 30 percnyi belégzéssel.

NINCS SZÁLLÍTÁS A szűrés és a tájékozott beleegyező nyilatkozat aláírása után a betegeket véletlenszerűen besorolják az egyik vizsgálati csoportba: egy kontrollcsoportba színlelt kezeléssel és egy vizsgálati csoportba, amelyben a résztvevők naponta kétszer 30 percig 200 ppm NO-t kapnak. 5 nappal az extubálás és az intenzív osztályról való átszállítás után. A szállítás félig nyitott áramkörrel NEM történik.

A NO forrása az a tanúsított készülék, amely a plazma-kémiai szintézis módszerével közvetlenül a terápia során szintetizálja a NO-t a légköri levegőből. A vizsgált gáz betápláló vezetéke a vivőgáz (légköri levegő) betápláló vezetékébe van beépítve, melynek áramlását állítható, maximum 18 l/perc térfogatáramú kompresszor biztosítja. A vivőgáz áramlása és a NO szintézis sebessége automatikusan úgy lesz beállítva, hogy az NO koncentrációja elérje a 200 ppm-et. Ezután a gázkeverék egy 3 literes tartályba kerül, ahonnan a páciens aktívan belélegzi. A belégzési és kilégzési részek szétválasztására az áramkörben belégzési és kilégzőszelepek találhatók. Az áramkör és a páciens légútjai közötti légmentes lezárás érdekében megfelelő méretű légpárnás érzéstelenítő maszkokat kell használni. A kör belégzési részének proximális végéből folyamatosan gázmintát vesznek, hogy meghatározzák a benne lévő NO és NO2 koncentrációját.

Az NO belélegzése során a MetHb szintjét folyamatosan becsüljük egy frakcionált telítési képességgel rendelkező perifériás pulzoximéterrel. NO-terápia alatt a MetHb-szint 5% alatt marad.

Az NO kémiai reakción megy keresztül, NO2 keletkezik, amely rendkívül mérgező gáz, és légúti gyulladást és tüdőszövet sérülést okozhat. Ez a tanulmány szabályozza a belélegzett NO2-szint 3 ppm alatti szabályozását és fenntartását.

NO terápia során az életfunkciókat és a biztonságot közvetlenül az ülés megkezdése előtt, 15 perc NO után és annak befejezése után értékelik (szívfrekvencia, vérnyomás, légzésszám, oxigéntelítettség, MetHb).

Ezenkívül a feltáró végpontvizsgálat részeként a kilélegzett NO-szintet közvetlenül a belégzés előtt és után, valamint a belégzés befejezése után 10 és 20 perccel mérik.

A kontrollcsoportba tartozó betegek színlelt kezelésen esnek át, melynek algoritmusa hasonló a főcsoport inhalációjához, de NO nem kerül hozzáadásra a gázkeverékhez.

A NEM TERÁPIA ISMERT ÉS LEHETSÉGES KOCKÁZATOK ÉS ELŐNYÖK ÖSSZEFOGLALÁSA A NO kémiai reakción megy keresztül, NO2 keletkezik. Az NO2 rendkívül mérgező gáz, amely légúti gyulladást és tüdőszöveti sérülést okozhat. A ma használatos protokollok előírják, hogy a belélegzett NO2-szintet 3 ppm alatt kell tartani az NO-terápia során. Az NO2 képződés sebessége a belélegzett gáz-levegő keverék NO és O2 koncentrációjától függ. Ez a tény fontos: kerülni kell a magas NO koncentrációjú forrásokat; Az NO-t és az O2 belégzési frakcióját (FiO2) a klinikailag elfogadható minimális dózisban kell használni. A bejuttató rendszer próbapadi tesztjei során az NO2 koncentráció nem haladta meg a 3 ppm-et, amikor 200 ppm NO-t szolgáltattak FiO2 = 100% hátterében (kémiai szorbens alkalmazása miatt), azonban az O2 minimális belégzési frakciója használható a vizsgálat elvégzése során. A NO oxidálja a hemoglobint (Hb) (Fe+2), így (MetHb) (Fe+3) keletkezik, amely nem képes oxigént szállítani és leadni a szövetbe, és ennek következtében szöveti hipoxiát okozhat. A cianózis akkor figyelhető meg, ha a MetHb szintje megközelíti a 15-20%-ot. Az Intézményi Felülvizsgáló Testület ehhez a tanulmányhoz azt javasolta, hogy a MetHb-szintet a teljes hemoglobinkoncentráció 5%-a alatt tartsák. A MetHb-szinteket folyamatosan ellenőrizni fogják egy perifériás pulzoximéterrel, amely képes a frakcionált telítettség mérésére (nem invazív pulzus-kooximetria). Ha a MetHb-szint meghaladja a teljes Hb-koncentráció 5%-át, a NO-szállítás leáll. A MetHb-szint 30%-nál nagyobb emelkedése, mint kritikus esemény a vizsgálatban, metilénkék intravénás beadását teszi szükségessé 0,1-0,2 ml/kg 1%-os oldat (1-2 mg/kg).

A betegek felének felvétele és az előzetes statisztikai elemzés befejezése után jelentést kell benyújtani a NO potenciálisan negatív hatásaival kapcsolatos lehetséges szövődményekről.

A KLINIKAI HATÉKONYSÁG ÉRTÉKELÉSE A klinikai hatékonyság értékelése a NP incidenciáján alapul a vizsgálati csoportok résztvevőinél.

LABORATÓRIUMI ÉRTÉKELÉS A laboratóriumi hatékonyságot a leukocita- és CRP-szintek dinamikája alapján értékeljük.

AZ ESZKÖZI HATÉKONYSÁG ÉRTÉKELÉSE A műszeres hatékonyságot az S/F index és a hőmérsékleti görbe dinamikája alapján értékeljük.

MEGFIGYELÉSI IDŐSZAK A betegek monitorozása és a vizsgálati adatok nyilvántartása a kórházból való elbocsátásig történik. A szövődménymentes szívműtét utáni kórházi tartózkodás várható időtartama körülbelül 2 hét.

Ha a perioperatív időszakban szövődmények lépnek fel, a betegeket mindaddig megfigyelik, amíg az esemény meg nem oldódik/stabilizálódik.