Három és hét napos inzulininfúziós készlet véletlenszerű, kontrollált vizsgálata

Háttér Az 1-es típusú diabetes mellitusban (T1D) szenvedő betegek egyre nagyobb hányada használ diabeteses eszközöket a jobb glikémiás kontroll, a jobb életminőség és a rugalmasabb életmód elérése érdekében (1-4). A folyamatos szubkután inzulininfúzió (CSII) vagy inzulinpumpák kis adag inzulin infúziót jelentenek egy infúziós szerelékkel a bőrhöz rögzített katéter segítségével. A teljesen automatizált mesterséges hasnyálmirigy előfutáraként automatizált inzulinadagolású modern rendszerek algoritmus alapú korrekciókat adnak a folyamatos glükózmonitor (CGM) intersticiális folyadék glükóz mérése alapján. Az ezekkel az új, automatizáltabb zárt hurkú rendszerekkel kapcsolatos első tanulmányok javulást mutatnak az időtartományban (TIR), de még mindig van mit javítani (5). Számos tanulmány jobb eredményt figyelt meg a Medtronic 780g-mal kezelt betegeknél a legagresszívebb célpontok (5,5 mmol/l vércukorszint és 2 órás inzulin hatásidő) esetén (5-7). A beállítások megváltoztatásának képességét a jövőbeli eredmények előrejelzésére azonban még nem vizsgálták, és a beállításoknak a viselkedéssel szembeni jelentősége nem ismert (8). A viselkedés egyik típusa az inzulin infúziókészlet eltolódásának időzítése, a hosszan tartó használat magasabb vércukorszinttel jár (9-11), amit valószínűleg a felszívódás csökkenése okoz (12,13). Más tanulmányok azt mutatják, hogy a bőr alatti szövet mélysége is fontos lehet, mivel úgy tűnik, hogy kisgyermekeknél a fenék jobb, mint a has (14) Az inzulin felszívódása nagyon fontos mérőszám, amely életkortól és nemtől függően nagyon eltérő lehet. , időzítés, edzés, véráramlás és egy sor egyéb szempont, de különösen attól függően, hogy milyen szövetbe juttatják be az inzulint. Az infúziós szerelékhez használt bőrfelület ezért egyre fontosabb, és ezért ez legalább részben felelős a glikémiás variabilitásért, még azoknál a betegeknél is, akik ezeket a magasan automatizált rendszereket használják (10). Új, meghosszabbított viselési idejű infúziós készletet fejlesztettek ki és teszteltek felnőtteken, jó eredményeket mutatva, bár 6 nap után hajlamosak az érzékelő glükózszintjének növekedésére (9). A meghosszabbított viselési időt nem tesztelték gyermekeken, és egyikük sem vizsgálta a lipohypertrophia kiterjedését a meghosszabbított kopási idővel vagy a bőrmélység fontosságát.

Az ultrahang ígéretes eredményeket mutatott a bőrmélység, valamint a bőr alatti területek vizsgálata során mind a sűrűség, mind az erezettség alapján. A szövetek sűrűségét illetően a hiper- és hipoechogenitás fontos mércék, amelyek a lipohypertrophia különböző fokozatait tükrözhetik (15,16). A lipodystrophia (lipo-hypertrophia és lipoatrophia) az inzulininfúzió jól ismert szövődményei (17-21). Az inzulin típusának jelentőségét csak keresztmetszeti tervekben vizsgálták, nem találtak különbséget az inzulin típusával kapcsolatban (22,23). Csak egy régi tanulmány mutatta ki a gyors hatású inzulinról a gyors hatású inzulinra való áttérés pozitív hatását a lipohypertrophiára (24). Hasonlóan kevés bizonyíték áll rendelkezésre az inzulin típusának fontosságára a lipoatrophiában, amely szintén ritka állapot (19, 20). A jelenlegi irányelv a lipoatrophia esetén az inzulin típusának megváltoztatását javasolja, míg lipohypertrophia esetén a betegeket arra kérik, hogy keressenek új infúziós területet (21, 25). Egy másik új tanulmány szintén fényt derített a subcutisra, valamint a lipohypertrophia vagy a preklinikai lipohypertrophia ultrahangvizsgálati eredményeire (26). Csapatunk egy tanulmánya hasonló arányban talált hiperechogenitást az összes inzulinpumpát használók 60-75%-ánál, valamint neovaszkularizációt a használók körülbelül 10%-ánál (27). Ezek az eredmények, amelyek fibrózisra, gyulladásra vagy lipohypertrophiára utalhatnak, fontosnak tűnnek annak kivizsgálásához és teszteléséhez, hogyan lehet megelőzni ezek kialakulását.

Az infúziós készletek bőrre erősítése allergén vagy toxikus ekcémát vált ki, és úgy tűnik, hogy a hosszabb viselési idő növeli ennek a szövődménynek a kockázatát (21,28-30). A másik oldalon kevesebb bőrlehúzó epizód hosszabb kopási idővel előnyös lehet a bőr számára, ezért az ekcéma és a bőrgát előfordulásának összehasonlítása a 3 és 7 napos infúziós készletet használóknál nagyon releváns (31-33). A bőr finom, nem látható elváltozásai a természetes hidratáló faktor (NMF) szintjei lehetnek, amely szalagcsíkokkal vizsgálható (31). A bőrgát az elektromos impedancia spektroszkópiával (EIS) is tanulmányozható, amely egy új módszer, amelyről kimutatták, hogy kimutatja a bőrgát diszfunkcióját gyermekek normál megjelenésű, nem léziós bőrében, és megjósolja, hogy kinél alakul ki nagyobb valószínűséggel atópiás dermatitis (34). Képes különbséget tenni a látható elváltozások nélküli bőr és az egészséges bőr között, valamint jelentős növekedést mutat az EIS-ben, ami összefüggésben áll a gyógyulással (32). Az EIS-t a detergensek okozta irritáció vizsgálatára is alkalmazták, amelyek jó helyettesítői lehetnek a bőrirritációnak a cukorbetegség kezelési helyein (35). A közelmúltban végzett vizsgálatok állatmodelleken történtek, de a történelem során az irritációt (például a nátrium-laur-szulfát okozta EIS-t meglehetősen alaposan tanulmányozták embereken (36). A mikrokeringés fontos markere lehet a bőr felépülésének és a bőrgyulladásnak, mint hiperémiának. A Tissue Viability Imaging (TiVI) polarizációs fényspektroszkópiát használ a mikrovaszkularizáció tanulmányozására a bőr vörösvérsejt-koncentrációjának (RBC) becslésével (37). A módszer nagyon robusztus, azonnali adatrögzítést és csekély variabilitást kínál, bár a gyerekek és a különböző területek normál értékei ritkák. A nem invazív tulajdonságok miatt az EIS és a TiVi új eszközöket ígér a bőrkárosodás korai jeleinek és a változásoknak a kimutatására, amelyek feltárhatják, hogy az infúziós készlet károsította-e a bőrt, és útmutatást ad, hogy mikor kell újra felhasználni egy helyet.

4. Célkitűzés Jelen tanulmány elsődleges célja annak vizsgálata, hogy a három napos inzulin infúziós szerelék alkalmazása jobb-e a hét napnál a hyperechogenicitás megelőzésében a közelmúltban inzulininfúzióhoz használt területeken, és hogy az inzulin anyag típusa összehasonlítható-e az aszpart inzulinnal - Novo Rapid, vagy lispro inzulin – Humalog. Másodszor, meg kell becsülni a glikémiás változókat/nap az infúziók ajánlott időtartamon belüli vagy az ajánlásokon kívüli alkalmazásakor (> 72 óra a három napos és > 168 óra a hét napos készlet esetén). Harmadszor, az ekcéma előfordulásának és a bőrgát változásának vizsgálata a három vagy hét napos infúziós készlet használatától függően.

5. A vizsgálat felépítése A vizsgálat típusa és felépítése: Randomizált, kontrollált intervenciós vizsgálat 3 és 7 napos infúziók keresztezésével, Novorapidra vagy Humalogra randomizálva

6. Vizsgálati populáció: A Medtronic 780G 7 és 18 éves felhasználói

7. Vizsgálati beavatkozás A beavatkozás indoklása a hiperechogenitás és az ekcéma előfordulásának megelőzése az infúziós készlet típusának és a gyulladások és a bőr alatti elváltozások előfordulásának összehasonlításával.

Nem vak randomizálást alkalmazunk, mivel az infúziós szerelék típusát nem lehet vakolni. A kétféle inzulint beszámítjuk, mivel a gyártó különböző tartósítószereket használ, és a Novorapid-ról (jelenleg a támogatott inzulin típusa) áttérünk a Lispro-ra, amikor néhány betegünk lipoatrofi-t tapasztal, ami azt jelzi, hogy eltérő gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkeznek.

10. Eredmények és statisztikai intézkedések Elsődleges elemzés: Az ultrahanggal 4 szintű változóként azonosított hiperechogenitás az infúziós helyeken (nincs, a hiperechogenitás, a hipoechogenitás és az új vaszkularizáció mindegyike igen/nem) az elsődleges eredményünk. Az elsődleges elemzés az infúziós helyeken jelentkező hiperechogenitás gyakoriságának páros elemzése lesz 4 hónap elteltével a háromnapos és a hétnapos infúziós helyek keresztezése között, azonos típusú inzulin összehasonlításával. A másodlagos elemzés az infúziós helyeken kialakuló hiperechogenitás gyakoriságának páratlan elemzése lesz 4 és 8 hónap elteltével a különböző inzulintípusok között, a megfigyelt időszakban használt infúziós készlethez igazítva.

Zavarok vagy módosító változók: életkor, nem, cukorbetegség időtartama, BMI, felszerelés típusa, Filaggrin

9.1 Mintaméret számítás Feltételezések: Alfa = 0,05, Béta = 0,2 és a klinikailag jelentős különbség a hiperechogenitás előfordulásában 20%, minden csoportban 39-re van szükségünk a szignifikáns különbség kimutatásához. Ha az eredmény átlagos napi glükóz, 8,3 mmol/l átlagot feltételezve, a klinikailag jelentős különbség 0,5 mmol/l, az SD pedig 0,8 mmol/l, akkor minden csoportban 42-re van szükség a különbség kimutatásához. Mivel ismétlődő eltolódást és sok megfigyelést végeztünk betegenként, teljesítményünk valószínűleg jobb, mint az itt bemutatott, miért célunk 80 beteg és 20 beteg bevonása mind a négy csoportba.

12 Kockázatok és nemkívánatos események A jelen tanulmányban való részvételről feltételezhető, hogy nem jár jelentős kockázattal a vizsgálat által okozott nemkívánatos eseményekkel kapcsolatban. Az elvégzendő vizsgálatok sem jelentenek kockázatot, a Hba1c és a Filaggrin gyűjtése más tervezett vérvételekkel egyidejűleg történik, így a részvétel nem okoz plusz vérvételt, fájdalmat. A résztvevők elsődleges költsége a látogatásokból származó többletidő igénye (+ 30 perc). Az ultrahang használata nem invazív, nem jár kockázatokkal, csak a bőr érintése. Az EIS méréseket egy Nevisense® eszközzel (SciBase) végzik, amely fájdalommentes és nem hagy heget a bőrön. A TiVi (Tissue Viability Imaging) rendszer használata a mikrovaszkuláris események kivizsgálására nem igényel injekciót, kontrasztanyagot vagy bőrrel való érintkezést. Ez egy fénykép, amely a véráramlást mutatja. Ez azt jelenti, hogy a tesztalany számára nem jelent kockázatot vagy kényelmetlenséget.

Mind az infúziós szerelékek, mind az inzulin típusok jóváhagyottak, és az ellátási standard részét képezik. A Lispro inzulin azonban csak akkor a második választás, ha a Novorapid alkalmazása során olyan problémák lépnek fel, mint a lipoatrofi, ezért ezen beavatkozási terv szerint nem várható további kockázat. A terv tartalmazza a nemkívánatos események megfelelő jelentését mind az inzulin típusú, mind az infúziós szerelék típusa esetén.

13. Etikai megfontolások A résztvevők a vizsgálat előtt tájékoztatást kapnak, hogy szóban és írásban is hozzájáruljanak a vizsgálatban való részvételhez. A tanulmányt mind a Dán Adatügynökség, mind az Egészségügyi Kutatási Etikai Nemzeti Bizottság jóváhagyja, mielőtt a Dánia Fővárosi Régiójában összevont kérelmet nyújtanak be mindkét bizottság számára. A vizsgálatban részt vevő betegek után nem fizetünk. A személyes adatok feldolgozása összhangban van az általános adatkezelési rendelettel és a dán adatvédelmi törvénnyel.

Ebben a projektben 6 és 18 év közötti gyermekek és serdülők vesznek részt a toborzáskor. Fontos a gyermekek bevonása, mivel a bőr védőrétege és gyógyító tulajdonságai életkoronként eltérőek, ezért a serdülők és a felnőttek eredményeit nem lehet kiterjeszteni fiatalabb gyermekekre. A pubertás során a bőr változáson megy keresztül, ezért a bőrgát tekintetében eltérő eredmények várhatók és szükségesek a pre- és posztpubertás gyermekek között. Ez a vizsgálat nem okoz kockázatot és esetleges nemkívánatos eseményeket a gyermek vagy serdülő fejlődése szempontjából. A szóbeli és írásbeli tájékoztatást mindkét szülő beleegyezése és mindkét szülő vagy más szülői hatóság írásbeli beleegyezése előtt adja meg 18 év alatti betegek esetében, valamint magától a betegtől, ha 15-17 év közötti, és csak a betegtől, ha 18 év feletti. évek. A vizsgálat során magától a résztvevőtől független hozzájárulást kell beszerezni, amikor a serdülő 15 vagy 18 éves lesz. Emellett a pácienstől legfeljebb 15 éves szóbeli kifejezést gyűjtenek, ha szükséges, és amikor a gyermek megérti a vizsgálat célját. A tájékoztatást nyújtó egészségügyi szakember és a vizsgálati koordinátor megfelelő tapasztalattal rendelkezik a gyermekekkel és serdülőkkel kapcsolatban ahhoz, hogy megfelelő tájékoztatást nyújtson a különböző korcsoportoknak, és ebben nagy tapasztalattal rendelkezik a gyermekbetegekkel kapcsolatos korábbi kutatási projektek során.

A vizsgálatban résztvevők valamennyien az SDCC betegei, ezért a betegbiztosítás hatálya alá tartoznak.