Ropivacaina con clonidina per i blocchi della guaina del retto pediatrico: la combinazione magica

Obiettivo: L'obiettivo principale è determinare se la ropivacaina combinata con la clonidina prolunga la durata della parestesia all'ombelico. Gli obiettivi secondari sono determinare se l'uso della clonidina riduce il livello di ansia, prolunga la durata dell'analgesia, diminuisce la gravità del dolore nel sito laparoscopico dell'ombelico, riduce la necessità di antidolorifici, migliora la soddisfazione per il controllo del dolore ed è associato a complicanze come l'eccessiva sedazione , ipotensione e bradicardia.

Obiettivi specifici: L'obiettivo 1 determinerà se la durata del blocco sensoriale (parestesia) dopo singole iniezioni ecoguidate di blocchi della guaina del retto eseguiti con ropivacaina/clonidina è più lunga della durata della parestesia dopo i blocchi della guaina del retto eseguiti con la sola ropivacaina. I ricercatori ipotizzano che le iniezioni della guaina del retto con ropivacaina e clonidina determinino una durata maggiore del blocco sensoriale (parestesia) rispetto alla sola ropivacaina.

L'obiettivo 2 determinerà se l'uso di clonidina riduce i punteggi di ansia postoperatoria e se i punteggi del dolore postoperatorio sono correlati ai punteggi di ansia. I ricercatori ipotizzano che i punteggi di ansia postoperatoria del paziente siano più bassi nel gruppo Ropivacaina/Clonidina e che i punteggi di ansia postoperatoria diminuiscano maggiormente nel Gruppo Ropivacaina/Clonidina, rispetto al Gruppo Ropivacaina. I ricercatori si aspettano che i punteggi preoperatori e postoperatori della scala di valutazione numerica (NRS) riportati dal paziente siano correlati da moderatamente (0,3-0,49) ad alti (uguali/o >0,5) con il livello di ansia preoperatoria e postoperatoria.

L'obiettivo 3 determinerà se le iniezioni della guaina del retto con ropivacaina/clonidina prolungano la durata dell'analgesia nel sito dello strumento dell'ombelico, diminuiscono il consumo di analgesico, migliorano la soddisfazione per il controllo del dolore e hanno complicazioni minime come sedazione eccessiva, bradicardia e ipotensione. I ricercatori ipotizzano che le iniezioni della guaina del retto con ropivacaina/clonidina porterebbero a una maggiore durata dell'analgesia rispetto alla sola ropivacaina, punteggi del dolore più bassi all'ombelico, minore necessità di consumo di farmaci antidolorifici per il dolore all'ombelico e per le prime 18 ore, migliore soddisfazione per il dolore controllo da parte di paziente, genitore e infermiere. I ricercatori non si aspettano alcuna differenza nell'incidenza di episodi di sedazione eccessiva, ipotensione e bradicardia.

Sfondo: milioni di pazienti pediatrici vengono sottoposti a interventi laparoscopici ogni anno e molti di loro soffrono di dolore significativo il giorno dell'intervento e nei giorni successivi. Il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva, modificata da molteplici fattori, tra cui l'ansia. L'ansia del paziente è correlata alla gravità del dolore. È stato riscontrato che i bambini che sono molto ansiosi prima dell'intervento chirurgico hanno più dolore postoperatorio, dimissione dall'ospedale ritardata, maggiore incidenza di delirio di emergenza, disturbi del sonno e altri cambiamenti comportamentali disadattivi che possono durare fino a poche settimane dopo l'intervento. L'appendicectomia laparoscopica può causare dolore e ansia significativi nonostante l'approccio minimamente invasivo. Il recente studio prospettico completato dei ricercatori ha mostrato che il giorno dopo l'intervento chirurgico, il dolore dopo l'appendicectomia laparoscopica era molto ben correlato con i punteggi di ansia postoperatoria (coefficiente di Pearson = 0,539; risultati in attesa di pubblicazione da 133 soggetti, 11-17 anni, sottoposti ad appendicectomia laparoscopica) .

Un'efficace analgesia postoperatoria dopo l'appendicectomia laparoscopica è necessaria per un recupero ottimale. Un approccio multimodale include tecniche di analgesia regionale, migliora l'analgesia e riduce gli effetti collaterali dell'uso di oppioidi. Sfortunatamente, il dolore associato a questa procedura si estende dopo il giorno dell'intervento. I blocchi continui dei nervi periferici possono essere efficaci, ma sono ritenuti eccessivamente invasivi nel contesto di questa chirurgia minimamente invasiva. I blocchi nervosi a iniezione singola sono appropriati, ma la durata con un anestetico locale a lunga durata d'azione è solo di circa 12 ore e non corrisponde alla parte più dolorosa del periodo postoperatorio, le prime 24 ore. Negli ultimi anni, la sfida di sviluppare un agente bloccante che duri abbastanza a lungo da superare il dolore e abbia effetti collaterali minimi è stata affrontata combinando diversi farmaci (epinefrina, clonidina, desametasone, tramadolo, buprenorfina, midazolam, magnesio, dexmedetomidina e ketamina ) e ha prodotto risultati contrastanti. Tra questi, la clonidina, un agonista del recettore adrenergico alfa 2, ha dimostrato di prolungare la durata dell'analgesia quando somministrata nello spazio epidurale nei bambini. La clonidina è stata anche aggiunta all'anestetico locale per i blocchi nervosi periferici, ma il suo uso perineurale è controverso e l'esatto meccanismo non è chiaro. La sua azione non è del tutto attribuibile ad un effetto alfa-adrenergico a livello del nervo; piuttosto, è forse secondario al blocco della corrente attraverso i canali ciclici nucleotidici attivati ​​dall'iperpolarizzazione, con conseguente potenziamento dell'iperpolarizzazione dipendente dall'attività.

Dai limitati dati disponibili, la clonidina somministrata per via perineurale sembra essere sicura, ma i risultati rimangono controversi. La metanalisi degli adulti ha rilevato che la clonidina da 30-300 mcg prolunga il tempo fino alla prima richiesta di analgesico di sole 2-2,5 ore. Inoltre, la clonidina ha prolungato il blocco sensoriale e motorio con tutti gli anestetici locali eccetto la mepivacaina.

La letteratura pediatrica riguardante l'uso della clonidina per i blocchi dei nervi periferici è in ritardo rispetto alla letteratura per adulti ed è contrastante. Pochi studi piccoli e poco potenti hanno mostrato nel migliore dei casi una debole tendenza a favore della clonidina. Una revisione retrospettiva di 215 pazienti ha mostrato che l'uso di clonidina prolunga la durata dei blocchi sottoclavicolare, del plesso lombare, femorale, della fascia iliaca e del nervo sciatico del 20-50%. Tuttavia, il prolungamento dipende dalla posizione del blocco e aumenta l'incidenza del blocco motorio. Questo effetto è stato osservato solo con concentrazioni diluite di bupivacaina 0,125% e ropivacaina 0,2%. Non sono stati eseguiti studi pediatrici o su adulti che coinvolgessero blocchi del tronco come la guaina del retto, il piano trasverso dell'addome o blocchi del nervo paravertebrale.

Gli effetti collaterali riportati dopo la somministrazione di clonidina per via neuroassiale o perineurale sono ipotensione, sedazione, svenimento e blocco motorio prolungato. L'ipotensione e la sedazione sembrano essere limitate fino a dosi di 150 mcg. Tuttavia, Petroheilou et al. riportato stabilità emodinamica intraoperatoria dopo somministrazione di clonidina a 3 mcg/kg. Si consiglia l'uso di clonidina 1-2 mcg/kg con anestetico locale per singole iniezioni di blocchi nervosi periferici.

La clonidina può aiutare ad alleviare l'ansia postoperatoria e successivamente a migliorare il controllo del dolore. Per alcuni pazienti pediatrici può essere auspicabile una sedazione minima dopo la somministrazione di clonidina. La clonidina a 2 mcg/kg previene l'agitazione indotta dal sevoflurano e può essere utilizzata come premedicazione nei bambini. Nessuno studio ha indagato il suo ruolo come ansiolitico quando aggiunto all'anestetico locale per un blocco nervoso.

Il Children's Hospital di Pittsburgh del Centro medico dell'Università di Pittsburgh (CHP di UPMC) dispone di un servizio dedicato per fornire tecniche di anestesia regionale ed eseguire regolarmente blocchi dei nervi periferici. Nell'ultimo anno accademico, 190 pazienti sottoposti ad appendicectomia laparoscopica sono stati sottoposti a blocchi dei nervi periferici (guaina del retto e piano trasverso dell'addome) per il controllo del dolore. I bambini hanno localizzato la maggior parte del loro dolore nel sito dello strumento ombelicale. Questo dolore interferisce con le attività dei pazienti come la deambulazione, il mangiare e le attività al capezzale. Il ricercatore principale ha eseguito una revisione retrospettiva della cartella per confrontare l'analgesia postoperatoria dai blocchi della guaina del retto e una combinazione di piano trasverso dell'addome e blocchi della guaina del retto. Il consumo postoperatorio di oppioidi e i punteggi del dolore erano simili. Da allora, lo sperimentatore primario esegue solo blocchi della guaina del retto ecoguidati per l'analgesia postoperatoria dopo appendicectomia laparoscopica. Un recente studio pediatrico ha dimostrato che i blocchi della guaina del retto in combinazione con l'analgesia multimodale sono efficaci per il controllo del dolore postoperatorio dopo la procedura menzionata. Purtroppo la durata di questi blocchi eseguiti con massimo 20 ml di bupivacaina 0,25% con adrenalina non ha superato il periodo più doloroso. I ricercatori ritengono che i blocchi della guaina del retto con ropivacaina 0,5% e clonidina (2 mcg/kg) prolungheranno la durata dei blocchi, possono ridurre il dolore e l'ansia postoperatori, facilitare la dimissione e ridurre il ricovero ospedaliero non pianificato secondario al dolore e possono contribuire a un aumento della soddisfazione del paziente e della famiglia e diminuzione dei costi per l'ospedale, l'assicuratore e il paziente.

Significato: a conoscenza dei ricercatori, questo è il primo studio a indagare se il blocco della guaina del retto con ropivacaina/clonidina sia un regime terapeutico migliore e più completo per i pazienti sottoposti ad appendicectomia laparoscopica. Mentre i pazienti sottoposti ad appendicectomia laparoscopica non complicata sono trattati come ricoverati per almeno un giorno, CHP vuole implementare strategie di dimissione anticipata. Sfortunatamente, il dolore dopo il giorno dell'intervento può essere significativo e alcuni genitori possono essere riluttanti a far dimettere i propri figli. I consigli di analgesia possono essere mantenuti male. I genitori possono sentirsi sopraffatti dalla gestione del dolore domestico. Alcuni genitori ritengono che l'uso di farmaci antidolorifici durante l'infanzia possa portare a un successivo abuso di droghe. Ciò è preoccupante in quanto i genitori spesso non curano il dolore del loro bambino, con fino al 60% dei genitori che somministra meno analgesia rispetto a quella prescritta il giorno successivo alla dimissione dall'intervento. Un bambino con un controllo del dolore di lunga durata e una minore ansia dovuta al blocco della guaina del retto con ropivacaina/clonidina aiuterà il genitore ad affrontare l'evento chirurgico e può facilitare la dimissione precoce.

Inoltre, la soddisfazione del paziente per il controllo del dolore sta diventando un aspetto sempre più importante dei rimborsi sanitari riportati tramite l'indagine Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). Il blocco della guaina del retto con ropivacaina/clonidina in combinazione con la terapia multimodale può essere un regime terapeutico migliore rispetto allo standard di cura e può migliorare la qualità dell'assistenza, aumentare la soddisfazione e risparmiare sui costi sanitari.