Ropivakain s klonidinem pro pediatrické bloky konečníku – kouzelná kombinace

Cíl: Primárním cílem je zjistit, zda ropivakain v kombinaci s klonidinem prodlužuje trvání parestézie u pupku. Sekundárními cíli je zjistit, zda použití klonidinu snižuje hladinu úzkosti, prodlužuje trvání analgezie, snižuje intenzitu bolesti v místě laparoskopie pupku, snižuje potřebu léků proti bolesti, zlepšuje spokojenost s kontrolou bolesti a je spojeno s komplikacemi, jako je nadměrná sedace hypotenze a bradykardie.

Specifické cíle: Cíl 1 určí, zda doba trvání senzorické blokády (parestézie) po ultrazvukově naváděných jednorázových injekcích rektálních pochev provedených ropivakainem/klonidinem je delší než trvání parestézie po blocích rekta pochev provedených samotným ropivakainem. Výzkumníci předpokládají, že injekce ropivakainu a klonidinu do přímého pouzdra vedou k delšímu trvání senzorického bloku (parestézie) ve srovnání se samotným ropivakainem.

Cíl 2 určí, zda použití klonidinu snižuje skóre pooperační úzkosti a zda skóre pooperační bolesti koreluje se skóre úzkosti. Vyšetřovatelé předpokládají, že skóre pooperační úzkosti pacientů je nižší ve skupině ropivakain/klonidin a skóre pooperační úzkosti se snižuje více ve skupině ropivakain/klonidin než ve skupině ropivakain. Vyšetřovatelé očekávají, že předoperační a pooperační skóre numerické hodnotící škály (NRS) uváděné pacientem bude korelovat středně (0,3-0,49) až ​​vysokým (rovno/nebo >0,5) s předoperační a pooperační úrovní úzkosti.

Cíl 3 určí, zda injekce ropivakainu/klonidinu do přímého pouzdra prodlužují trvání analgezie v místě nástroje pro pupek, snižují spotřebu analgetik, zlepšují spokojenost s kontrolou bolesti a mají minimální komplikace, jako je nadměrná sedace, bradykardie a hypotenze. Vyšetřovatelé předpokládají, že injekce ropivakainu/klonidinu do přímého pouzdra by vedly k delšímu trvání analgezie ve srovnání se samotným ropivakainem, nižšímu skóre bolesti u pupku, menší potřebě užívání léků proti bolesti při bolesti u pupku a po dobu prvních 18 hodin, lepší spokojenosti s bolestí kontrola od pacienta, rodiče a sestry. Vyšetřovatelé neočekávají žádný rozdíl ve výskytu epizod nadměrné sedace, hypotenze a bradykardie.

Východiska: Miliony dětských pacientů podstupují ročně laparoskopické operace a mnoho z nich trpí výraznými bolestmi v den operace i v následujících dnech. Bolest je smyslový a emocionální zážitek, modifikovaný více faktory, včetně úzkosti. Úzkost pacienta koreluje se závažností bolesti. U dětí, které jsou před operací velmi úzkostné, bylo zjištěno, že mají větší pooperační bolesti, opožděné propuštění z nemocnice, vyšší výskyt náhlého deliria, poruchy spánku a další maladaptivní změny chování, které mohou trvat až několik týdnů po operaci. Laparoskopická apendektomie může způsobit výraznou bolest a úzkost i přes minimálně invazivní přístup. Nedávná dokončená prospektivní studie výzkumníků ukázala, že den po operaci bolest po laparoskopické apendektomii velmi dobře korelovala s pooperačním skóre úzkosti (Pearsonův koeficient = 0,539; čeká se na zveřejnění výsledků od 133 subjektů, ve věku 11-17 let, které podstoupily laparoskopickou apendektomii) .

Pro optimální zotavení je nutná účinná pooperační analgezie po laparoskopické apendektomii. Multimodální přístup zahrnuje techniky regionální analgezie, zlepšuje analgezii a snižuje vedlejší účinky užívání opioidů. Bohužel bolest spojená s tímto zákrokem se prodlužuje po dni operace. Nepřetržité periferní nervové bloky mohou být účinné, ale v kontextu této minimálně invazivní chirurgie jsou považovány za nadměrně invazivní. Nervové blokády s jednou injekcí jsou vhodné, ale doba trvání u dlouhodobě působícího lokálního anestetika je pouze kolem 12 hodin a neodpovídá nejbolestivější části pooperačního období, tedy prvních 24 hodin. V posledních letech byla výzva vyvinout blokující látku, která vydrží dostatečně dlouho, aby přečkala bolest a měla minimální vedlejší účinky, řešena kombinací různých léků (epinefrin, klonidin, dexamethason, tramadol, buprenorfin, midazolam, hořčík, dexmedetomidin a ketamin ) a přineslo smíšené výsledky. Mezi nimi bylo prokázáno, že klonidin, agonista alfa 2 adrenoreceptorů, prodlužuje trvání analgezie, když je podáván dětem v epidurálním prostoru. Klonidin byl také přidán do lokálního anestetika pro blokády periferních nervů, ale jeho perineurální použití je kontroverzní a přesný mechanismus není jasný. Jeho působení není zcela připisováno alfa-adrenergnímu účinku na nerv; spíše je možná sekundární k blokádě proudu prostřednictvím hyperpolarizací aktivovaných cyklických nukleotidových hradlovaných kanálů, což vede ke zvýšení hyperpolarizace závislé na aktivitě.

Z omezených dostupných údajů se zdá, že perineurálně podávaný klonidin je bezpečný, ale výsledky zůstávají kontroverzní. Metaanalýza dospělých zjistila, že klonidin od 30 do 300 mcg prodlužuje čas do prvního analgetického požadavku pouze o 2-2,5 hodiny. Kromě toho klonidin prodloužil senzorickou a motorickou blokádu se všemi lokálními anestetiky kromě mepivakainu.

Pediatrická literatura týkající se použití klonidinu pro blokády periferních nervů zaostává za literaturou pro dospělé a je rozporuplná. Několik malých a podprůměrných studií ukázalo přinejlepším slabý trend ve prospěch klonidinu. Retrospektivní přehled 215 pacientů ukázal, že použití klonidinu prodlužuje trvání blokády infraklavikulárního, lumbálního plexu, femorálního, fascia iliaca a ischiatického nervu o 20–50 %. Prodloužení je však závislé na umístění bloku a zvyšuje výskyt motorického bloku. Tento účinek byl pozorován pouze u zředěných koncentrací bupivakainu 0,125 % a ropivakainu 0,2 %. Nebyly provedeny žádné pediatrické ani dospělé studie zahrnující blokády trupu, jako je pochva rekta, rovina transversus abdominis nebo blokády paravertebrálních nervů.

Nežádoucí účinky hlášené po neuraxiálním nebo perineurálním podání klonidinu jsou hypotenze, sedace, mdloby a prodloužená motorická blokáda. Hypotenze a sedace se zdají být omezeny do dávek 150 mcg. Nicméně Petroheilou a spol. uvedli intraoperační hemodynamickou stabilitu po podání klonidinu v dávce 3 mcg/kg. Klonidin 1-2 mcg/kg se doporučuje pro použití s ​​lokálním anestetikem pro jednotlivé injekce periferních nervových bloků.

Klonidin může pomoci zmírnit pooperační úzkost a následně zlepšit kontrolu bolesti. U některých dětských pacientů může být žádoucí minimální sedace po podání klonidinu. Klonidin v dávce 2 mcg/kg zabraňuje agitaci vyvolané sevofluranem a může být použit jako premedikace u dětí. Žádné studie nezkoumaly jeho roli jako anxiolytika při přidání do lokálního anestetika pro nervový blok.

Dětská nemocnice v Pittsburghu z University of Pittsburgh Medical Center (CHP of UPMC) má specializovanou službu pro poskytování technik regionální anestézie a pravidelně provádí blokády periferních nervů. Za poslední akademický rok bylo u 190 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou apendektomii, provedeny blokády periferních nervů (pochva rekta a rovina transversus abdominis) pro kontrolu bolesti. Děti lokalizovaly většinu své bolesti do místa pupečního nástroje. Tato bolest narušuje aktivity pacientů, jako je chůze, jídlo a aktivity u lůžka. Hlavní zkoušející provedl retrospektivní přehled grafu ke srovnání pooperační analgezie z bloků pochvy rekta a kombinace bloků roviny transversus abdominis a bloků pochvy přímého. Pooperační spotřeba opiátů a skóre bolesti byly podobné. Od té doby provádí primář pouze ultrazvukem naváděné blokády pochvy rekta pro pooperační analgezii po laparoskopické apendektomii. Nedávná pediatrická studie ukázala, že bloky rectus sheath v kombinaci s multimodální analgezií jsou účinné pro kontrolu pooperační bolesti po zmíněném výkonu. Bohužel délka těchto bloků prováděných s maximálně 20 ml bupivakainu 0,25% s adrenalinem nevydržela nejbolestivější období. Vyšetřovatelé se domnívají, že blokády pochvy rekta s ropivakainem 0,5 % a klonidinem (2 mcg/kg) prodlouží dobu trvání blokád, mohou snížit pooperační bolest a úzkost, usnadnit propuštění a snížit neplánovaný příjem do nemocnice v důsledku bolesti a mohou přispět k zvýšení spokojenosti pacientů a rodiny a snížení nákladů pro nemocnici, pojišťovnu a pacienta.

Význam: Pokud je vědcům známo, jedná se o první studii, která zkoumala, zda je blokáda přímého pouzdra ropivakain/klonidin lepším a úplnějším terapeutickým režimem pro pacienty podstupující laparoskopickou apendektomii. Zatímco pacienti, kteří podstoupili nekomplikovanou laparoskopickou apendektomii, jsou hospitalizováni alespoň jeden den, CHP chce zavést strategie časného propuštění. Bohužel bolest po dni operace může být značná a někteří rodiče se mohou zdráhat nechat své děti propustit. Doporučení týkající se analgezie mohou být špatně zachována. Rodiče se mohou cítit ohromeni domácím zvládáním bolesti. Někteří rodiče se domnívají, že užívání léků proti bolesti v dětství může vést k pozdějšímu zneužívání drog. To je znepokojivé, protože rodiče často nedostatečně léčí bolest svého dítěte, přičemž až 60 % rodičů podává méně než předepsanou analgezii následující den po propuštění z operace. Dítě s dlouhotrvající kontrolou bolesti a menší úzkostí z blokády přímého pouzdra ropivakainem/klonidinem pomůže rodiči vyrovnat se s chirurgickou událostí a může usnadnit časné propuštění.

Spokojenost pacientů s kontrolou bolesti se navíc stává stále důležitějším aspektem úhrad zdravotní péče hlášených prostřednictvím průzkumu Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). Blokáda přímého pouzdra ropivakain/klonidin v kombinaci s multimodální terapií může být lepším terapeutickým režimem než standardní péče a může zlepšit kvalitu péče, zvýšit spokojenost a ušetřit náklady na zdravotní péči.