Ropivacain mit Clonidin für pädiatrische Rektushüllenblockaden – die magische Kombination

Ziel: Das primäre Ziel ist festzustellen, ob Ropivacain in Kombination mit Clonidin die Dauer der Parästhesie am Nabel verlängert. Die sekundären Ziele sind festzustellen, ob die Verwendung von Clonidin das Angstniveau verringert, die Dauer der Analgesie verlängert, die Schmerzstärke an der laparoskopischen Stelle des Nabels verringert, den Bedarf an Schmerzmitteln verringert, die Zufriedenheit mit der Schmerzkontrolle verbessert und mit Komplikationen wie Übersedierung verbunden ist , Hypotonie und Bradykardie.

Spezifische Ziele: Ziel 1 bestimmt, ob die Dauer der sensorischen Blockade (Parästhesie) nach ultraschallgeführten Einzelinjektionen von Rektusscheidenblockaden, die mit Ropivacain/Clonidin durchgeführt wurden, länger ist als die Dauer der Parästhesie nach Rektusscheidenblockaden, die mit Ropivacain allein durchgeführt wurden. Die Forscher vermuten, dass Injektionen in die Rectusscheide mit Ropivacain und Clonidin im Vergleich zu Ropivacain allein zu einer längeren Dauer der sensorischen Blockade (Parästhesie) führen.

Ziel 2 wird bestimmen, ob die Verwendung von Clonidin die postoperativen Angst-Scores verringert und ob die postoperativen Schmerz-Scores mit den Angst-Scores korrelieren. Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass die postoperativen Angstwerte der Patienten in der Ropivacain/Clonidin-Gruppe niedriger sind und die postoperativen Angstwerte in der Ropivacain/Clonidin-Gruppe stärker abnehmen als in der Ropivacain-Gruppe. Die Prüfärzte erwarten, dass die vom Patienten gemeldeten Werte der präoperativen und postoperativen Numeric Rating Scale (NRS) moderat (0,3–0,49) bis hoch (gleich/oder > 0,5) mit dem präoperativen und postoperativen Angstniveau korrelieren.

Ziel 3 wird bestimmen, ob Rektushülleninjektionen mit Ropivacain/Clonidin die Dauer der Analgesie an der Stelle des Nabelinstruments verlängern, den Analgetikaverbrauch verringern, die Zufriedenheit mit der Schmerzkontrolle verbessern und minimale Komplikationen wie Übersedierung, Bradykardie und Hypotonie haben. Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass Injektionen mit Rektusschleuse mit Ropivacain/Clonidin zu einer längeren Dauer der Analgesie im Vergleich zu Ropivacain allein, zu niedrigeren Schmerzscores am Nabel, zu einem geringeren Bedarf an Schmerzmitteln bei Schmerzen am Nabel und in den ersten 18 Stunden zu einer besseren Schmerzzufriedenheit führen würden Kontrolle durch Patient, Eltern und Krankenschwester. Die Forscher erwarten keinen Unterschied in der Inzidenz von Übersedierung, Hypotonie und Bradykardie-Episoden.

Hintergrund: Millionen von pädiatrischen Patienten werden jedes Jahr laparoskopisch operiert, und viele von ihnen leiden am Tag der Operation und an den darauffolgenden Tagen unter erheblichen Schmerzen. Schmerz ist eine sensorische und emotionale Erfahrung, die durch mehrere Faktoren, einschließlich Angst, modifiziert wird. Die Angst des Patienten korreliert mit der Schwere der Schmerzen. Es wurde festgestellt, dass Kinder, die vor der Operation sehr ängstlich sind, mehr postoperative Schmerzen, verzögerte Entlassung aus dem Krankenhaus, eine höhere Inzidenz von Delirien, Schlafstörungen und andere Verhaltensänderungen aufweisen, die bis zu einigen Wochen nach der Operation anhalten können. Die laparoskopische Appendektomie kann trotz des minimalinvasiven Ansatzes erhebliche Schmerzen und Angstzustände verursachen. Die kürzlich abgeschlossene prospektive Studie der Forscher zeigte, dass am Tag nach der Operation die Schmerzen nach der laparoskopischen Appendektomie sehr gut mit den postoperativen Angstwerten korrelierten (Pearson-Koeffizient = 0,539; ausstehende Veröffentlichungsergebnisse von 133 Probanden im Alter von 11 bis 17 Jahren, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterzogen hatten). .

Eine wirksame postoperative Analgesie nach laparoskopischer Appendektomie ist für eine optimale Genesung erforderlich. Ein multimodaler Ansatz umfasst regionale Analgesietechniken, verbessert die Analgesie und reduziert die Nebenwirkungen der Opioidanwendung. Leider dauern die mit diesem Verfahren verbundenen Schmerzen nach dem Tag der Operation an. Kontinuierliche periphere Nervenblockaden können effektiv sein, gelten aber im Rahmen dieser minimal-invasiven Operation als zu invasiv. Einzelinjektions-Nervenblockaden sind angemessen, aber die Dauer mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum beträgt nur etwa 12 Stunden und entspricht nicht dem schmerzhaftesten Teil der postoperativen Phase, den ersten 24 Stunden. In den letzten Jahren wurde die Herausforderung, einen Blocker zu entwickeln, der lange genug anhält, um Schmerzen zu überdauern, und minimale Nebenwirkungen hat, durch die Kombination verschiedener Medikamente (Epinephrin, Clonidin, Dexamethason, Tramadol, Buprenorphin, Midazolam, Magnesium, Dexmedetomidin und Ketamin) angegangen ) und lieferte gemischte Ergebnisse. Unter diesen wurde gezeigt, dass Clonidin, ein Alpha-2-Adrenorezeptor-Agonist, die Dauer der Analgesie verlängert, wenn es bei Kindern im Epiduralraum verabreicht wird. Clonidin wurde auch Lokalanästhetika für perineurale Nervenblockaden zugesetzt, aber seine perineurale Verwendung ist umstritten und der genaue Mechanismus ist unklar. Seine Wirkung wird nicht ausschließlich einer alpha-adrenergen Wirkung am Nerv zugeschrieben; vielmehr ist es möglicherweise sekundär zur Blockade des Stroms durch hyperpolarisationsaktivierte zyklische Nukleotid-gesteuerte Kanäle, was zu einer Verstärkung der aktivitätsabhängigen Hyperpolarisation führt.

Aufgrund der begrenzten verfügbaren Daten scheint perineural verabreichtes Clonidin sicher zu sein, aber die Ergebnisse bleiben umstritten. Metaanalysen für Erwachsene haben ergeben, dass Clonidin von 30–300 mcg die Zeit bis zur ersten analgetischen Anforderung um nur 2–2,5 Stunden verlängert. Darüber hinaus verlängerte Clonidin die sensorische und motorische Blockade mit allen Lokalanästhetika außer Mepivacain.

Die pädiatrische Literatur zur Anwendung von Clonidin bei peripheren Nervenblockaden bleibt hinter der Erwachsenenliteratur zurück und ist widersprüchlich. Wenige kleine und wenig aussagekräftige Studien zeigten bestenfalls einen schwachen Trend zugunsten von Clonidin. Eine retrospektive Überprüfung von 215 Patienten zeigte, dass die Anwendung von Clonidin die Dauer von infraklavikulären, lumbalen Plexus-, femoralen, fascia iliaca- und Ischiasnervenblockaden um 20-50 % verlängert. Die Verlängerung ist jedoch von der Position des Blocks abhängig und erhöht das Auftreten von motorischen Blockaden. Dieser Effekt wurde nur bei verdünnten Konzentrationen von 0,125 % Bupivacain und 0,2 % Ropivacain beobachtet. Es wurden keine pädiatrischen oder erwachsenen Studien mit Blockaden des Rumpfes wie Rektusscheide, transversus abdominis plane oder paravertebralen Nervenblockaden durchgeführt.

Nebenwirkungen, die nach neuraxialer oder perineuraler Verabreichung von Clonidin berichtet wurden, sind Hypotonie, Sedierung, Ohnmacht und verlängerte motorische Blockade. Hypotonie und Sedierung scheinen auf Dosen von 150 mcg begrenzt zu sein. Petroheilou et al. berichteten über intraoperative hämodynamische Stabilität nach Verabreichung von Clonidin bei 3 mcg/kg. Clonidin 1-2 mcg/kg wird zur Verwendung mit Lokalanästhetika für Einzelinjektionen peripherer Nervenblockaden empfohlen.

Clonidin kann helfen, postoperative Angstzustände zu lindern und anschließend die Schmerzkontrolle zu verbessern. Bei einigen pädiatrischen Patienten kann eine minimale Sedierung nach Clonidingabe erwünscht sein. Clonidin mit 2 mcg/kg verhindert Sevofluran-induzierte Unruhe und kann als Prämedikation bei Kindern angewendet werden. Keine Studien haben seine Rolle als Anxiolytikum untersucht, wenn es zu einem Lokalanästhetikum für eine Nervenblockade hinzugefügt wird.

Das Children's Hospital of Pittsburgh des University of Pittsburgh Medical Center (CHP of UPMC) verfügt über einen eigenen Dienst, der regionale Anästhesietechniken anbietet und regelmäßig periphere Nervenblockaden durchführt. Im letzten Studienjahr wurden bei 190 Patienten, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterzogen, periphere Nervenblockaden (Rektusscheide und transversus abdominis plane) zur Schmerzkontrolle durchgeführt. Kinder lokalisierten den größten Teil ihrer Schmerzen an der Stelle des Nabelinstruments. Dieser Schmerz beeinträchtigt die Aktivitäten des Patienten wie Gehen, Essen und Aktivitäten am Krankenbett. Der leitende Prüfarzt führte eine retrospektive Überprüfung der Krankenakte durch, um die postoperative Analgesie durch Blockaden der Rektusscheide und eine Kombination aus Blockaden der transversalen Bauchdecke und Rektusscheide zu vergleichen. Der postoperative Opioidverbrauch und die Schmerzscores waren ähnlich. Seitdem führt der Hauptprüfarzt nur noch ultraschallgeführte Rektusscheidenblockaden zur postoperativen Analgesie nach laparoskopischer Appendektomie durch. Eine kürzlich durchgeführte pädiatrische Studie hat gezeigt, dass die Blockaden der Rektusscheide in Kombination mit multimodaler Analgesie zur postoperativen Schmerzkontrolle nach dem genannten Verfahren wirksam sind. Leider überdauerte die Dauer dieser Blöcke, die mit maximal 20 ml Bupivacain 0,25 % mit Adrenalin durchgeführt wurden, die schmerzhafteste Phase nicht. Die Forscher glauben, dass Blockaden der Rektusscheide mit Ropivacain 0,5 % und Clonidin (2 mcg/kg) die Dauer der Blockade verlängern, postoperative Schmerzen und Angstzustände reduzieren, die Entlassung erleichtern und ungeplante Krankenhauseinweisungen aufgrund von Schmerzen verringern und zu einer erhöhte Patienten- und Familienzufriedenheit und geringere Kosten für das Krankenhaus, den Versicherer und den Patienten.

Bedeutung: Nach Kenntnis der Forscher ist dies die erste Studie, die untersucht, ob die Blockade der Rektusscheide mit Ropivacain/Clonidin ein besseres und vollständigeres therapeutisches Schema für Patienten ist, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterziehen. Während die Patienten, die sich einer unkomplizierten laparoskopischen Appendektomie unterzogen haben, mindestens einen Tag lang stationär behandelt werden, will CHP Frühentlassungsstrategien umsetzen. Leider können die Schmerzen nach dem Tag der Operation erheblich sein und einige Eltern zögern, ihre Kinder entlassen zu lassen. Die Analgesiehinweise können schlecht beibehalten werden. Die Eltern können sich mit der häuslichen Schmerzbehandlung überfordert fühlen. Einige Eltern glauben, dass die Verwendung von Schmerzmitteln in der Kindheit zu einem späteren Drogenmissbrauch führen kann. Dies ist besorgniserregend, da Eltern die Schmerzen ihres Kindes oft zu wenig behandeln, wobei bis zu 60 % der Eltern am Tag nach der Entlassung aus der Operation weniger als die vorgeschriebene Analgesie verabreichen. Ein Kind mit langanhaltender Schmerzkontrolle und weniger Angst vor der Blockade der Rectusscheide mit Ropivacain/Clonidin hilft den Eltern, mit dem chirurgischen Ereignis fertig zu werden, und kann eine frühzeitige Entlassung erleichtern.

Darüber hinaus wird die Zufriedenheit der Patienten mit der Schmerzkontrolle zu einem immer wichtigeren Aspekt der Kostenerstattung im Gesundheitswesen, die im Rahmen der Umfrage Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) gemeldet wird. Die Blockade der Rectusscheide mit Ropivacain/Clonidin in Kombination mit einer multimodalen Therapie kann ein besseres therapeutisches Regime sein als die Standardbehandlung und kann die Behandlungsqualität verbessern, die Zufriedenheit erhöhen und Gesundheitskosten sparen.