Profilassi antibiotica convenzionale vs levofloxacina aggiuntiva per 5 giorni prima della nefrolitotomia percutanea

La nefrolitotomia percutanea (PCNL) è una procedura minimamente invasiva per la rimozione di calcoli del tratto urinario superiore di grande volume. Sebbene il PCNL sia efficace e produca tassi elevati di assenza di calcoli, i tassi di complicanze vanno dal 18,30% all'83% con la sepsi segnalata nello 0,3% al 7,6% dei casi che si traduce nella causa più comune di mortalità perioperatoria nei pazienti con PCNL.

L'urosepsi dopo PNL è una complicanza importante e potenzialmente catastrofica. L'incidenza complessiva di febbre (25%), batteriemia (23%), endotossiemia (34%) e shock setticemico si verifica nello 0,3%-2,5% dei pazienti. L'urosepsi e lo shock derivano dall'intravaso di batteri o endotossine nel flusso sanguigno, che a sua volta aumenta con interventi chirurgici prolungati, grado di idronefrosi, carica batterica nella pelvi renale e presenza di calcoli infetti.

Charton et al., hanno concluso che senza profilassi antibiotica il 35% dei pazienti soffriva di infezione del tratto urinario post-PCNL, sebbene l'urina preoperatoria non mostrasse crescita. In una valutazione prospettica ma non randomizzata di pazienti affetti da PCNL trattati con ciprofloxacina per via orale, ciprofloxacina per via endovenosa o nessun trattamento antimicrobico, è stata riscontrata un'infezione postoperatoria delle vie urinarie rispettivamente nel 17%, 0% e 40% dei pazienti. Mariappan et al., hanno affermato che la coltura di urina midstream (MSU) non rappresenta un'infezione del tratto superiore nei pazienti con calcoli ostruenti. Inoltre, in questi casi, le urinocolture dei calcoli e della pelvi sono migliori predittori di infezione del tratto superiore e urosepsi.

La profilassi antibiotica è stata raccomandata (Livello di evidenza: IIb, III) per i pazienti sottoposti a PCNL per evitare queste complicanze infettive, come delineato in una dichiarazione sulla politica di best practice dell'American Urological Association (AUA). Raccomandano inoltre la profilassi antibiotica prima della litotripsia con onde d'urto e dell'ureteroscopia con livello elevato (livello di evidenza: Ia e Ib, rispettivamente) a causa della presenza di meta-analisi e di un ampio studio controllato randomizzato.

Anche la tempistica, il dosaggio e la durata ottimali di un regime antibiotico profilattico per le procedure PCNL sono stati oggetto di discussione. La dichiarazione sulla politica delle migliori pratiche dell'AUA attualmente raccomanda che sia sufficiente una dose una tantum il giorno della procedura. Le linee guida EAU sono meno definitive nel concludere che un corso breve è adeguato ma che "la durata deve essere determinata". Mariappan e colleghi in uno studio prospettico non randomizzato hanno scoperto che 52 pazienti che avevano sistemi di raccolta dilatati, carico di calcoli superiore a 2 cm e nessun fattore confondente che predispone alle infezioni delle vie urinarie che avevano ricevuto un ciclo di 1 settimana di ciprofloxacina prima del PCNL avevano un aumento di 3 volte minor rischio di UTI postoperatoria e SIRS rispetto a 46 pazienti che hanno ricevuto antibiotici perioperatori standard il giorno dell'intervento.

Bag e colleghi hanno randomizzato in modo prospettico 101 pazienti con calcoli renali superiori a 2,5 cm e/o idronefrosi con urinocolture sterili preoperatorie a un ciclo di 7 giorni di nitrofurantoina rispetto a nessun antibiotico prima del PCNL e hanno riscontrato un tasso inferiore statisticamente significativo di SIRS postoperatoria (19% vs 49%), endotossiemia (18% vs 42%), risultato positivo all'urinocoltura renale (0% vs 10%) e risultato positivo alla coltura di calcoli (8% vs 30%) nel braccio trattato con nitrofurantoina.

Sebbene queste due piccole serie supportino una settimana di antibiotici preoperatori prima del PCNL, sono necessari studi più ampi, prospettici e randomizzati per chiarire meglio i rischi e i benefici degli antibiotici empirici