Konvenční antibiotická profylaxe versus doplněk 5 dní levofloxacin před perkutánní nefrolitotomií

Perkutánní nefrolitotomie (PCNL) je minimálně invazivní výkon k odstranění velkoobjemových kamenů v horních močových cestách. Přestože je PCNL účinná a přináší vysokou míru bezkremene, četnost komplikací se pohybuje od 18,30 % do 83 %, přičemž sepse byla hlášena u 0,3 % až 7,6 % případů, což je nejčastější příčinou perioperační mortality u pacientů s PCNL.

Urosepse po PNL je důležitou a potenciálně katastrofickou komplikací. Celkový výskyt horečky (25 %), bakteriémie (23 %), endotoxémie (34 %) a septikemického šoku se vyskytuje u 0,3 %-2,5 % pacientů. Urosepse a šok jsou důsledkem intravazace bakterií nebo endotoxinů do krevního řečiště, které se naopak zvyšují s prodlouženým chirurgickým zákrokem, stupněm hydronefrózy, bakteriálním zatížením ledvinové pánvičky a přítomností infikovaných kamenů.

Charton et al. došli k závěru, že bez antibiotické profylaxe utrpělo 35 % pacientů infekci močových cest po PCNL, ačkoli předoperační moč nevykazovala žádný růst. V prospektivním, ale nerandomizovaném hodnocení pacientů s PCNL, kteří dostávali perorální ciprofloxacin, intravenózní ciprofloxacin nebo žádnou antimikrobiální léčbu, bylo zjištěno, že se pooperační infekce močových cest vyskytuje u 17 %, 0 % a 40 % pacientů. Mariappan et al. uvedli, že kultivace středního proudu moči (MSU) nepředstavuje infekci horního traktu u pacientů s obstrukčními kameny. Také kultivace kamenné a pánevní moči jsou v takových případech lepšími prediktory infekce horního traktu a urosepse.

Antibiotická profylaxe byla doporučena (úroveň důkazu: IIb, III) u pacientů podrobených PCNL k odvrácení těchto infekčních komplikací, jak je uvedeno v prohlášení o zásadách nejlepší praxe Americké urologické asociace (AUA). Doporučují také antibiotickou profylaxi před litotrypsií rázovou vlnou a ureteroskopii s vysokou úrovní (úroveň důkazu: Ia a Ib, v tomto pořadí) kvůli přítomnosti metaanalýzy a velké randomizované kontrolované studie.

Diskutovalo se také o optimálním načasování, dávkování a trvání profylaktického antibiotického režimu pro postupy PCNL. Prohlášení o osvědčených postupech AUA v současné době doporučuje, aby byla dostatečná jednorázová dávka v den zákroku. Směrnice EAU jsou méně definitivní v závěru, že krátký kurz je adekvátní, ale že „délka času je třeba určit“. Mariappan a kolegové v prospektivní nerandomizované studii zjistili, že 52 pacientů, kteří měli dilatované sběrné systémy, kamennou zátěž větší než 2 cm a žádné matoucí faktory predisponující k UTI, kteří podstoupili týdenní léčbu ciprofloxacinem před PCNL, měli 3násobný nižší riziko pooperačních UTI a SIRS než u 46 pacientů, kteří dostávali standardní perioperační antibiotika v den operace.

Bag a kolegové prospektivně randomizovali 101 pacientů s ledvinovými kameny většími než 2,5 cm a/nebo hydronefrózou se sterilními předoperačními kultivacemi moči do 7denní kúry nitrofurantoinu oproti bez antibiotik před PCNL a zjistili statisticky významně nižší výskyt pooperačních SIRS (19 % vs 49 %), endotoxémie (18 % vs. 42 %), pozitivní výsledek na kultivaci moči ledvin (0 % vs 10 %) a pozitivní výsledek na kultivaci kamenů (8 % vs 30 %) v paži, která dostávala nitrofurantoin.

Ačkoli tyto dvě malé série podporují týden předoperačních antibiotik před PCNL, k lepšímu objasnění rizik a přínosů empirických antibiotik jsou zapotřebí větší, prospektivní, randomizované studie.