Cervical Internal os Plasty nella gestione di Placenta Previa e Focal Accreta

Lo spettro di accrescimento della placenta (PAS) è una delle principali cause di emorragia ostetrica massiva e complicanza potenzialmente letale della gravidanza. I pazienti con placenta previa possono sviluppare una grave emorragia postpartum, specialmente quando coincide con la placenta accreta, può essere associata a emorragia materna potenzialmente pericolosa per la vita dopo la rimozione della placenta a causa della sua incompleta separazione e del massiccio sanguinamento dal sito di attacco placentare. Normalmente, la placenta aderisce solo alla decidua basalis, quindi si separa dolcemente dalla parete dell'utero dopo il parto. La placenta accreta (PA) esiste quando i villi coriali penetrano attraverso la decidua basalis nel miometrio. Il costante aumento dei tassi di parto cesareo (CS) negli ultimi anni combinato con l'aumento dell'età materna, multiparità, placenta previa, precedenti interventi chirurgici uterini o raschiamento e sindrome di Asherman è associato all'aumento dell'incidenza di PAS. In una revisione sistematica, il tasso di spettro della placenta accreta (PAS) aumenta dallo 0,3% nelle donne con un precedente parto cesareo al 6,74% per le donne con cinque o più parti cesarei. Nel contesto di una placenta previa e di uno o più parti cesarei precedenti, il rischio di PAS aumenta notevolmente. Per le donne con placenta previa, il rischio di accrescimento della placenta è del 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, rispettivamente per il primo, secondo, terzo, quarto e quinto cesareo o più. La placenta previa e la placenta accresciuta comportano una significativa morbilità e mortalità materna e fetale. La mortalità materna nelle donne con PA può raggiungere il 7-10%. Sanguinamento torrenziale acuto, trasfusioni di sangue massicce, isterectomia e persino la morte della donna possono verificarsi durante il parto cesareo a causa della placenta previa increta. Poiché il sanguinamento intraoperatorio da PAS nel segmento uterino inferiore è spesso vasto, massiccio, drammaticamente rapido e difficile da arrestare dopo la rimozione della placenta, con conseguente grave morbilità e mortalità materna, è della massima importanza avere un approccio pre-pianificato a questa sfida chirurgica che è efficace e rapido. Le differenze tra i segmenti inferiore e superiore dell'utero sono la causa principale dell'emorragia postpartum associata allo spettro della placenta accreta. Il segmento uterino inferiore è altamente vascolarizzato e si ritrae più lentamente rispetto al segmento superiore. L'intervento chirurgico è indicato quando i farmaci uterotonici non riescono a controllare la perdita di sangue. La gestione ottimale della PAS rimane controversa. Tuttavia, in pratica, i metodi conservativi a volte non sono in grado di fermare l'emorragia dal sito di attacco della placenta. Inoltre, il successo di alcune tecniche chirurgiche, come la legatura dei vasi sanguigni, è stato associato all'esperienza e alla competenza degli ostetrici, e in molti ospedali non esistono le condizioni per eseguire l'occlusione temporanea perioperatoria con palloncino delle arterie iliache interne e dell'utero embolizzazione arteriosa. Se queste procedure si rivelano non valide, viene eseguita l'isterectomia per garantire la sopravvivenza materna. In letteratura sono state descritte diverse tecniche emostatiche cliniche per il controllo del sanguinamento massivo associato a tagli cesarei di placenta previa, tra cui il tamponamento uterino con garza, tamponamenti con palloncino, suture di sovrapposizione, suture emostatiche multiple quadrate, inserimento di suture verticali parallele di compressione e così via quando il il sanguinamento non è così grave. Se necessario, gli ostetrici spesso tentano di impiegare suture B-Lynch, embolizzazione o legatura delle arterie uterine e iliache interne, ma c'è un'ampia variazione nel tasso di successo di queste manovre. Vi è mancanza di consenso sull'approccio chirurgico ottimale con risparmio uterino per ridurre il sanguinamento intraoperatorio se la placenta è parzialmente separata. Sebbene l'elezione di un'isterectomia tempestiva possa essere raccomandata e salvavita, questo potrebbe non essere l'ideale per le donne che desiderano preservare la loro fertilità e gli interventi alternativi di risparmio uterino sono altamente necessari.