Immunoglobulina anti-HIV (HIVIG) nella prevenzione della trasmissione materno-fetale dell'HIV (protocollo pediatrico ACTG 185)

SFONDO:

L'epidemia di HIV negli Stati Uniti ha cambiato rotta negli ultimi anni. Il principale gruppo a rischio del passato, i maschi omosessuali, ha ridotto il numero di nuove infezioni grazie all'educazione e alla prevenzione. Altri gruppi, compresi i tossicodipendenti per via endovenosa, le classi socioeconomiche urbane svantaggiate e gli adolescenti, continuano a essere infettati e a trasmettere l'HIV attraverso la condivisione di siringhe e/o l'attività eterosessuale non protetta. Molte di queste persone appena infettate sono donne in età fertile. Queste donne a loro volta infettano i loro figli. Il Centers for Disease Control stima che ci saranno 2.000 bambini infetti nati da 6.000 madri sieropositive ogni anno negli Stati Uniti.

Negli ultimi anni, diversi studi hanno identificato il rischio di trasmissione materno-fetale dell'HIV da parte delle madri sieropositive. Il rischio è vicino al 30%. Tuttavia, per ragioni non ancora comprese, il rischio sembra essere più alto in Africa, vicino al 40%, e più basso in Europa, vicino al 16%. I fattori che influenzano la trasmissione materno-fetale dell'HIV non sono ben definiti ma possono includere lo stato clinico della madre, la positività dell'antigene p24 plasmatico della madre, la carica virale, la precedente gravidanza associata alla trasmissione materno-fetale dell'HIV, l'assenza di epitopo specifico materno e/o o anticorpi gp120 ad alta affinità o prematurità.

I risultati di uno studio clinico di fase III, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo per valutare l'efficacia, la sicurezza e la tolleranza della zidovudina per la prevenzione della trasmissione dell'HIV dalle donne in gravidanza infette ai loro neonati (protocollo ACTG 076) hanno fornito per la prima volta la prova del concetto che un intervento preventivo può ridurre la trasmissione verticale dell'HIV (47). Sulla base dell'analisi dei dati relativi a 364 nascite valutabili, il trattamento con zidovudina (ZDV o AZT) secondo il regime impiegato nell'ACTG 076 sembrava ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV di due terzi, dal 25,5% all'8,3%. I soggetti eleggibili erano donne in gravidanza con infezione da HIV che non avevano ricevuto alcuna terapia antiretrovirale durante la gravidanza in corso, che non avevano indicazioni cliniche materne per la terapia antiretrovirale e che avevano una conta dei linfociti T CD4+ superiore a 200 per microlitro all'ingresso nello studio.

L'efficacia di ZDV per la riduzione della trasmissione verticale dell'HIV nelle donne con malattia da HIV avanzata che stanno già ricevendo un trattamento antiretrovirale secondo le attuali indicazioni cliniche per la propria salute, o con conta dei linfociti T CD4+ di 200 per microlitro o inferiore, o entrambi non è stata valutata nell'ACTG 076.

La somministrazione di un agente antiretrovirale a una donna incinta in teoria potrebbe ridurre il rischio di infezione neonatale riducendo l'esposizione del feto al virus materno o mediante la profilassi del feto prima dell'esposizione. Poiché si ipotizza che durante il parto si verifichi un'intensa esposizione di un feto potenzialmente non infetto all'HIV presente nel sangue materno e nelle secrezioni del tratto genitale, il disegno di questo studio include la somministrazione intrapartum di ZDV seguita da sei settimane di ZDV orale al neonato.

Un regime identico per la somministrazione di ZDV è stato impiegato nel protocollo ACTG 076.

Pediatric ACTG Protocol 185 ha valutato l'ipotesi che nelle donne in gravidanza con infezione da HIV che ricevono ZDV orale per indicazioni mediche, HIVIG somministrato mensilmente a partire dalla 20-30a settimana di gestazione in combinazione con ZDV per via endovenosa durante il parto, insieme a una singola dose neonatale di HIVIG entro 12 ore dopo nascita in combinazione con sei settimane di ZDV orale neonatale, ridurrebbe la trasmissione verticale dell'HIV rispetto all'IVIG somministrato in modo identico come agente di controllo.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Randomizzato, in doppio cieco, controllato. Circa la metà delle donne ha ricevuto HIVIG per via endovenosa ogni quattro settimane fino al parto. L'altra metà ha ricevuto immunoglobuline standard per via endovenosa (IVIG) senza anticorpi anti-HIV. Entrambi i gruppi hanno ricevuto AZT. Una dose simile di HIVIG o IVIG è stata somministrata al neonato entro 12 ore dalla nascita. Ogni neonato di un parto multiplo ha ricevuto il farmaco dello studio randomizzato della madre. I campioni di sangue infantile sono stati prelevati alla nascita ea diversi intervalli durante i primi 24 mesi di vita per determinare lo stato HIV dei neonati mediante test dell'antigene p24, viremia plasmatica o test di co-coltura dell'HIV. Per condurre il processo è stato utilizzato un contratto NICHD esistente con Westat, Inc. Westat, il centro di coordinamento dello studio ha subappaltato a 25 unità di sperimentazione clinica NICHD. Allo studio ha partecipato anche un numero approssimativamente simile di unità di sperimentazione clinica NIAID. Al 1° febbraio 1996, partecipavano 51 unità di sperimentazione clinica. L'analisi dei dati è stata eseguita da Westat. Nel 1993, NHLBI ha stipulato un contratto con North American Biologics per la fornitura di HIVIG. Il processo terminò nel dicembre 1996.