Efficacia della soluzione salina ipertonica nebulizzata (3%) nei bambini con bronchiolite.

Introduzione e Motivazione:

La bronchiolite è un problema comune con significativa morbilità e mortalità occasionale tra i bambini piccoli. I test diagnostici, le indicazioni per il ricovero, i criteri di ammissibilità per la dimissione e, quindi, la durata della degenza ospedaliera per bronchiolite variano a livello globale, suggerendo una mancanza di consenso e un'opportunità per migliorare la cura per questo disturbo comune. Allo stesso modo, nonostante la frequenza di questa condizione, non esistono linee guida terapeutiche singole, ampiamente praticate, basate sull'evidenza e universalmente accettate oltre alle cure di supporto. Recenti studi hanno mostrato risultati promettenti per quanto riguarda il ruolo della soluzione salina ipertonica al 3% nebulizzata nel trattamento della bronchiolite.

Questa terapia potrebbe ovviare alla necessità di ricovero ospedaliero e ridurre la durata della degenza ospedaliera, se ritenuta efficace. Le implicazioni di ciò sarebbero che i bambini tornano a casa prima ei genitori tornano al lavoro prima, con conseguente riduzione della morbilità e dei costi associati alla malattia.

Disegno dello studio Questo studio era uno studio randomizzato controllato prospettico, interventistico, assegnato in parallelo, in doppio cieco (soggetto, caregiver, investigatore, valutatore dei risultati).

Autorizzazione etica Lo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board e dal Comitato etico, dal Tribhuvan University Teaching Hospital, dall'Istituto di medicina e dall'Institutional Review Board del Kanti Children's Hospital.

Partecipanti allo studio I soggetti sono stati reclutati da bambini precedentemente sani di età compresa tra 6 settimane e 24 mesi che visitavano il pronto soccorso e il reparto ambulatoriale del Kanti Children Hospital con il primo episodio di bronchiolite.

La bronchiolite è stata clinicamente definita secondo le linee guida di consenso AAP come il primo episodio di respiro sibilante acuto nei bambini di età inferiore a due anni, che inizia come un'infezione virale delle vie respiratorie superiori (corizza, tosse o febbre).

Contesto dello studio Lo studio è stato condotto presso il pronto soccorso, l'osservazione e il reparto ambulatoriale del Kanti Children Hospital, Kathmandu, Nepal. Il reclutamento è avvenuto al culmine della stagione della bronchiolite tra il 15 gennaio e il 15 aprile per una durata di 4 mesi.

Interventi L'arruolamento dei pazienti è avvenuto nei giorni feriali (da domenica a venerdì) tra le 08:00 e le 17:00 circa quando, dopo la valutazione iniziale, il pediatra curante (medico non dello studio) ha chiamato lo sperimentatore. L'investigatore ha valutato i bambini per l'ammissibilità, li ha esaminati e ha assegnato un punteggio di gravità clinica descritto da Wang et al.

I bambini che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati invitati a partecipare allo studio e il consenso informato scritto è stato ottenuto da un genitore o da un tutore.

Condizione generale, peso, temperatura, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, SpO2 e presenza/assenza di disidratazione clinica sono stati valutati in tutti i pazienti e il punteggio di gravità clinica è stato calcolato come descritto da Wang et al. I pazienti determinati a essere in pericolo di vita sono stati immediatamente gestiti per lo stesso e non sono stati ulteriormente considerati per lo studio.

La preparazione dei farmaci in studio è stata effettuata da una facoltà nominata dal Department of Child Health e la somministrazione è stata effettuata da un infermiere di pronto soccorso/OPD o dallo sperimentatore, e la conformità con la somministrazione del farmaco è stata assicurata dall'osservazione diretta dello sperimentatore di ciascuna nebulizzazione.

Tutti i pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi:

1. Il gruppo 1 (n = 50) ha ricevuto l'inalazione di L-epinefrina 1,5 mg, diluito a 4 ml con soluzione salina ipertonica (HS) al 3%;
2. Il gruppo 2 (n=50) ha ricevuto l'inalazione di L-epinefrina, 1,5 mg, diluito a 4 ml con soluzione salina normale allo 0,9%.

Il farmaco in studio è stato somministrato a 0 e 30 minuti mediante nebulizzatori a getto utilizzando una maschera facciale. Prima di ogni somministrazione del farmaco ea 30, 60 e 120 minuti, l'investigatore ha valutato le condizioni generali dei bambini e ha registrato il punteggio CS, la SpO2 nell'aria della stanza, la frequenza respiratoria 60 e la frequenza cardiaca. Tutti i pazienti hanno ricevuto la prima dose di nebulizzazione entro 15-30 minuti a seconda del tempo necessario per la preparazione e l'arruolamento.

Gli eventi avversi sono stati definiti come frequenza cardiaca >200, tremore, ritiro dallo studio a causa del peggioramento dello stato clinico o interruzione di qualsiasi farmaco in studio a causa di effetti collaterali.

I pazienti sono stati esclusi dallo studio se la somministrazione dei 2 cicli di nebulizzazione non è stata erogata, il farmaco in studio è stato ritardato di 10 minuti o più (deviazione del protocollo) o se il deterioramento clinico ha richiesto un'escalation della terapia e/o del supporto.

Al termine del periodo di osservazione, il pediatra curante ha accertato la necessità del ricovero ospedaliero.

Ai genitori dei pazienti arruolati nello studio è stato chiesto di seguire dopo 24 ore nell'OPD per ripetere la valutazione. Se i genitori non erano disponibili per il follow-up, lo sperimentatore ha contattato telefonicamente i genitori o i tutori 24 ore dopo la loro dimissione ED/OPD per determinare la necessità di qualsiasi visita ospedaliera non programmata entro le successive 24 ore dalla visita OPD/ER: la loro riammissione ( tasso di ricaduta). Inoltre, sono stati rivalutati alla fine di 1 settimana tramite contatto telefonico. Un singolo investigatore ha partecipato alla misurazione delle osservazioni per ridurre al minimo la variabilità tra osservatori. Tutte le chiamate sono state effettuate dall'Ufficio di accoglienza dell'ospedale in orari appropriati 10:00. - 14:00 NST. I pazienti sono stati etichettati come Lost-to-Follow-up in caso di mancata comunicazione per 3 tentativi consecutivi per 2 giorni consecutivi al 7° e 8° giorno dalla presentazione iniziale all'OPD/ER.

Stima della dimensione del campione:

La dimensione del campione è stata determinata dalla seguente formula:

• n = [(z1 +z2)² (Ó1² + Ó2²) ] / (û1 - û2)²
• Consentendo un errore di tipo 1 del 5% (α: 0,05), punteggio z1: 1,96.
• Per una potenza del 95%, z2=1.64.
• Deviazione standard del punteggio di gravità clinica: 1,3
• Variazione media del punteggio di gravità clinica tra i due interventi da considerare clinicamente significativa: Variazione del punteggio di gravità clinica di 1
• Lo studio ha proposto che una differenza di 1 punto nel punteggio di gravità clinica tra i due gruppi di intervento sarebbe considerata clinicamente significativa.
• Per rilevare questa differenza media di 1 unità nel punteggio di gravità clinica, con una potenza del 95%, è stata richiesta una dimensione del campione di 44 in ciascun gruppo di intervento. Ciò ha portato a un totale di 88 pazienti da arruolare nello studio. Considerando il calo fuori/persi al follow-up di circa il 10%, sono stati arruolati 100 pazienti, consentendone 50 in ciascun gruppo.
• La deviazione standard del punteggio della variazione della gravità clinica è stata derivata da studi precedenti e presa come 1,3.

Randomizzazione

1. Generazione della sequenza Un software di allocazione casuale generato dal computer, i pazienti identificati da un codice numerico misto a tre cifre è stato utilizzato dal coordinatore dello studio per assegnare i pazienti ai gruppi di trattamento e il coordinatore dello studio era l'unica persona con accesso alla randomizzazione.
2. Tipo di blocco di randomizzazione Il metodo di randomizzazione è stato utilizzato per stratificare i pazienti in blocchi di 10 ciascuno, ciascuno composto da 10 pazienti.

Allocazione Occultamento Dopo la preparazione, le soluzioni di studio sono state etichettate con i codici e avvolte in una busta con i rispettivi codici e allegate con la proforma recante i rispettivi codici. Le soluzioni di studio erano identiche nell'aspetto e nell'odore. L'identità delle soluzioni dello studio è stata resa cieca a tutti i partecipanti, agli operatori sanitari, agli investigatori e al valutatore dei risultati.

Implementazione Il processo di randomizzazione è stato svolto dal coordinatore dello studio (non coinvolto nello studio) ed era l'unica persona ad avere accesso ai codici.

Le soluzioni dello studio sono state conservate nello scomparto non congelatore del frigorifero a una temperatura di 2-8*C e sono state eliminate se non utilizzate entro 72 ore dalla preparazione.

Blinding Lo studio era uno studio controllato randomizzato in doppio cieco con l'investigatore, i partecipanti, gli infermieri che hanno somministrato il farmaco e il valutatore dell'esito in cieco rispetto all'opzione terapeutica.

Metodi statistici L'esito primario era rilevare la differenza nella variazione media del punteggio di gravità clinica tra i due gruppi di intervento. Un'analisi della potenza ha rivelato che, per rilevare la differenza di 1 unità nel punteggio CS tra i 2 gruppi di trattamento, con α di 0,05 e potenza del 95%, sono stati necessari 88 pazienti (44 per gruppo).

È stata quindi scelta una dimensione del campione di 100 pazienti, con 50 pazienti in ciascun gruppo che consideravano la possibilità di una perdita al follow-up.

L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS per Windows, versione 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Gli eventi dicotomici sono stati analizzati utilizzando il test Chi-quadrato. Le variabili dipendenti sono state confrontate con il test t di Student. La significatività statistica è stata definita come p-value <0,05.