Eficácia da solução salina hipertônica nebulizada (3%) entre crianças com bronquiolite.

Introdução e Justificativa:

A bronquiolite é um problema comum com morbidade significativa e mortalidade ocasional entre crianças pequenas. Testes diagnósticos, indicações para hospitalização, critérios de elegibilidade para alta e, portanto, tempo de internação para bronquiolite variam globalmente, sugerindo falta de consenso e uma oportunidade para melhorar o atendimento a esse distúrbio comum. Da mesma forma, apesar da frequência dessa condição, não há diretrizes terapêuticas únicas, amplamente praticadas, baseadas em evidências e universalmente aceitas, além dos cuidados de suporte. Estudos recentes mostraram resultados promissores em relação ao papel da solução salina hipertônica a 3% nebulizada no tratamento da bronquiolite.

Esta terapia pode evitar a necessidade de internação hospitalar e reduzir o tempo de internação, se for eficaz. As implicações disso seriam que as crianças voltassem para casa mais cedo e os pais voltassem ao trabalho mais cedo, resultando na redução da morbidade e dos custos associados à doença.

Desenho do estudo Este estudo foi um estudo controlado randomizado, prospectivo, intervencional, paralelo, duplo-cego (sujeito, cuidador, investigador, avaliador de resultados).

Autorização Ética O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional e pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de Tribhuvan, Instituto de Medicina, bem como pelo Conselho de Revisão Institucional do Kanti Children's Hospital.

Participantes do estudo Os participantes foram recrutados de crianças previamente saudáveis ​​com idades entre 6 semanas e 24 meses que visitaram o pronto-socorro e o ambulatório do Kanti Children Hospital com primeiro episódio de bronquiolite.

A bronquiolite foi clinicamente definida de acordo com as diretrizes de consenso da AAP como o primeiro episódio de sibilância aguda em crianças menores de dois anos de idade, iniciando-se como uma infecção viral do trato respiratório superior (coriza, tosse ou febre).

Cenário do estudo O estudo foi realizado na Sala de Emergência, Observação e Departamento de Ambulatório do Hospital Infantil Kanti, Kathmandu, Nepal. O recrutamento ocorreu no pico da temporada de bronquiolite entre 15 de janeiro e 15 de abril, com duração de 4 meses.

Intervenções A inclusão dos pacientes ocorreu nos dias úteis (domingo a sexta-feira) entre aproximadamente 08h00 e 17h00, quando, após a avaliação inicial, o pediatra assistente (médico não do estudo) chamou o investigador. O investigador avaliou a elegibilidade das crianças, examinou as crianças e atribuiu um escore de gravidade clínica descrito por Wang et al.

As crianças que atenderam aos critérios de inclusão foram convidadas a participar do estudo e o consentimento informado por escrito foi obtido de um dos pais ou responsável.

Condição geral, peso, temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca, SpO2 e presença/ausência de desidratação clínica foram avaliados em todos os pacientes e o escore de gravidade clínica foi calculado conforme descrito por Wang et al. Os pacientes considerados em condição de risco de vida foram imediatamente tratados para o mesmo e não foram considerados para o estudo.

A preparação dos medicamentos do estudo foi feita por um corpo docente indicado pelo Departamento de Saúde Infantil e a administração foi feita por uma enfermeira ER/OPD ou pelo investigador, e a conformidade com a administração do medicamento foi assegurada pela observação direta do investigador de cada nebulização.

Todos os pacientes elegíveis foram designados aleatoriamente para um dos dois grupos:

1. Grupo 1 (n = 50) recebeu inalação de L-Epinefrina 1,5 mg, diluída para 4ml com solução salina hipertônica (SH) 3%;
2. Grupo 2 (n=50) recebeu inalação de L-Epinefrina, 1,5 mg, diluída para 4ml com solução salina normal 0,9%.

A droga do estudo foi administrada em 0 e 30 min por nebulizadores de jato usando uma máscara facial. Antes da administração de cada medicamento e aos 30, 60 e 120 minutos, o investigador avaliou o estado geral das crianças e registrou o escore CS, SpO2 em ar ambiente, frequência respiratória 60 e frequência cardíaca. Todos os pacientes receberam a primeira dose de nebulização em 15 a 30 minutos, dependendo do tempo necessário para preparação e inscrição.

Os eventos adversos foram definidos como frequência cardíaca >200, tremor, retirada do estudo devido à piora do estado clínico ou descontinuação de qualquer medicamento do estudo devido a efeitos colaterais.

Os pacientes foram excluídos do estudo se a administração dos 2 ciclos de nebulização não fosse administrada, o medicamento do estudo fosse atrasado em 10 minutos ou mais (desvio de protocolo) ou se a deterioração clínica exigisse escalonamento da terapia e/ou suporte.

Ao final do período de observação, o pediatra assistente determinou a necessidade de internação.

Os pais dos pacientes incluídos no estudo foram solicitados a fazer o acompanhamento após 24 horas no OPD para avaliação repetida. Se os pais não estivessem disponíveis para acompanhamento, o investigador entraria em contato com os pais ou responsáveis ​​por telefone 24 horas após a alta do ED/OPD para determinar a necessidade de qualquer visita hospitalar não agendada nas próximas 24 horas da visita do OPD/ER: sua readmissão ( taxa de recaída). Além disso, eles foram reavaliados ao final de 1 semana por contato telefônico. Um único investigador participou da medição das observações para minimizar a variabilidade interobservador. Todas as ligações foram feitas da recepção do Hospital em horários apropriados às 10:00 da manhã. - 14h00 NST. O paciente foi rotulado como Perdido para Acompanhamento se houve falha na comunicação por 3 tentativas consecutivas por 2 dias consecutivos no 7º e 8º dia de apresentação inicial ao OPD/ER.

Estimativa do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi determinado pela seguinte fórmula:

• n = [(z1 +z2)² (Ó1² + Ó2²) ] / (û1 - û2)²
• Permitindo um erro Tipo1 de 5% (α:0,05), pontuação z1: 1,96.
• Para uma potência de 95%, z2=1,64.
• Desvio padrão da pontuação de gravidade clínica: 1,3
• Alteração média na pontuação de gravidade clínica entre as duas intervenções para considerar clinicamente significativa: Alteração na pontuação de gravidade clínica de 1
• O estudo propôs que uma diferença de 1 ponto no Índice de gravidade clínica entre os dois grupos de intervenção seria considerada clinicamente significativa.
• Para detectar essa diferença média de 1 unidade no escore de gravidade clínica, com poder de 95%, foi necessário um tamanho amostral de 44 em cada grupo de intervenção. Isso totalizou 88 pacientes a serem incluídos no estudo. Considerando a queda perda/perda de acompanhamento em aproximadamente 10%, 100 pacientes foram inscritos, permitindo 50 em cada grupo.
• O desvio padrão do escore de mudança na gravidade clínica foi derivado de estudos anteriores e considerado como 1,3.

Randomization

1. Geração de Sequência A Random Allocation Software gerado por computador, identificou os pacientes por um código numérico misto de três dígitos foi usado pelo coordenador do estudo para alocar os pacientes aos grupos de tratamento, e o coordenador do estudo foi a única pessoa com acesso à randomização.
2. Tipo de randomização O método de randomização em bloco foi usado para estratificar os pacientes em blocos de 10 cada, cada um composto por 10 pacientes.

Ocultação de alocação Após a preparação, as soluções de estudo foram rotuladas com os códigos e embrulhadas em um envelope com os respectivos códigos e anexadas com o pró-forma contendo os respectivos códigos. As soluções de estudo eram idênticas em aparência e odor. A identidade das soluções do estudo era cega para todos os participantes, prestadores de cuidados, investigadores e avaliadores de resultados.

Implementação O processo de randomização foi feito pelo coordenador do estudo (não envolvido no estudo) e ele foi a única pessoa a ter acesso aos códigos.

As soluções do estudo foram armazenadas no compartimento não congelador da geladeira a uma temperatura de 2-8*C e foram descartadas se não fossem usadas dentro de 72 horas após o preparo.

Cegamento O estudo foi um Ensaio Duplo-Cego Randomizado Controlado com o investigador, os participantes, as enfermeiras que administraram o medicamento e o avaliador de resultados sendo cegos para a opção terapêutica.

Métodos estatísticos O resultado primário foi detectar a diferença na mudança média no escore de Gravidade Clínica entre os dois grupos de intervenção. Uma análise de poder revelou que, para a detecção da diferença de 1 unidade no escore CS entre os 2 grupos de tratamento, com α de 0,05 e poder de 95%, precisávamos de 88 pacientes (44 por grupo).

Optou-se, portanto, por tamanho amostral de 100 pacientes, com 50 pacientes em cada grupo considerando a possibilidade de perda de seguimento.

A análise estatística foi realizada usando SPSS para Windows, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Eventos dicotômicos foram analisados ​​por meio do teste qui-quadrado. As variáveis ​​dependentes foram comparadas pelo teste t de Student. A significância estatística foi definida como p-valor < 0,05.